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（旧版）腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン (改訂第2版)
書誌情報
第４章 治療
はじめに
腰椎椎間板ヘルニアは青壮年に好発する疾患ではあるが，その発症は若年者から高齢者まで広い範囲に及び，したがって治療法の選択も年齢を加味して検討されることが多い．脊柱の3つの機能，すなわち①体重の支持，②関節，③神経のコンテナー，のうち，ヘルニアの突出による神経のコンテナー機構の破綻に対して治療が計画されることが大半である．疾患の本態である椎間板変性が著明に進行した場合には，破綻した支持機構に対する治療が検討される．また，従来の神経への圧迫，すなわち物理的ストレス以外にも，神経ならびにその周囲への化学的影響の解析が進み，その結果に基づいた新しい治療法の報告も増加してきている．
わが国では，整形外科的治療以外にも，東洋医学，医療類似行為，民間治療が本疾患に関わる場合も多く，保存的治療は実に多彩である．また，各々の治療的背景の間のコミュニケーションが必ずしも良好ではなく，異なった治療概念が経験主義的な土台の上で長年繰り返されてきている．また，単一の保存的治療が実施されることはまれであり，単一の治療法による効果を判定する際の問題点となっている．整形外科的治療においては，手術的治療選択の時期に関して明確な議論がいまだ不十分である．
今回の改訂にあたって，初版であげたリサーチクエスチョンを念頭に置きながら「治療」のサイエンティフィックステートメントを作成し，いくつかの題目を変更し最終的に初版同様12個のサイエンティフィックステートメントを完成させた．推奨が8，推奨にいたらない要約が4である．
保存的治療では，硬膜外注入療法におけるステロイド添加の有効性についての論文を追加し推奨度が変更された．手術的治療においては，3つのサイエンティフィックステートメントの題目の変更，すなわち「腰椎椎間板ヘルニア手術における顕微鏡視下椎間板ヘルニア摘出術と通常のヘルニア摘出術の間に術後結果に関して有意差が存在するか」には内視鏡視下椎間板ヘルニア摘出術が追加され，「腰椎椎間板ヘルニアに対するレーザー椎間板蒸散法は経皮的椎間板摘出術に比べ安全で優れた術式か」は「術式間に成績の差はあるか」に変更され，「腰椎椎間板ヘルニア後方摘出術における遊離脂肪移植術は瘢痕形成予防や術後臨床症状に関係するか」は遊離脂肪移植にとどまらない手技の工夫に変更された.
本章のまとめ
保存的治療に対するサイエンティフィックステートメントは4つである．硬膜外副腎皮質ステロイド薬注入による効果に関しては，初版以降の論文で治療開始早期での有効性もないとする報告があり，初版の推奨レベルAからCに変更した．一方，マニピュレーションの効果については腰椎椎間板ヘルニアに焦点をあてた場合，十分な科学的根拠を示した報告は初版同様みられなかった．日常診療においてもっとも関心の高い非副腎皮質ステロイド性抗炎症薬や牽引療法については，腰痛に対する有効性を示す論文はみられるが，腰椎椎間板ヘルニアに対象を限定し，またその他の保存的治療を併用しない形での研究に新たな報告はなく，したがってこの両治療法の腰椎椎間板ヘルニアに対する治療効果についても依然示すことはできなかった．
一方，手術的治療に対するサイエンティフィックステートメントは8つである．後方進入ヘルニア摘出術に関する顕微鏡視下腰椎椎間板ヘルニア摘出術および内視鏡視下ヘルニア摘出術と通常のヘルニア摘出術の比較では，臨床上の術後結果に関してはそれぞれ両者間の有意差はみられなかった．顕微鏡視下腰椎椎間板ヘルニア摘出術は術野が明るく鮮明で止血が容易であり，内視鏡視下ヘルニア摘出術は低侵襲であることなど肯定的な報告が多くみられた．経皮的椎間板摘出術は顕微鏡視下腰椎椎間板ヘルニア摘出術に比べ総合的に優れた方法とはいえないこと，レーザー椎間板蒸散法は隣接組織への副作用，合併症が多く，また健康保険適用外である点から，推奨すべき術式ではないことが示された．重症の馬尾障害が出現した腰椎椎間板ヘルニアでは海外の文献上も手術のタイミングに関しては議論があるが，早期に手術を行うことが望ましいこと，および若年者例の椎間板切除成績は良好であり，保存的治療抵抗例ではヘルニア摘出術を適応してよいことも示された．後方進入ヘルニア摘出術における遊離脂肪移植は硬膜周囲の瘢痕形成の予防に役立つが，術後成績に及ぼす影響は少ないことが報告されている．閉創前の硬膜外腔への副腎皮質ステロイド薬の投与は術直後の鎮痛にある程度の効果が期待できるが，臨床結果に対する影響は明らかでないこと，閉創前の硬膜外腔へのモルヒネ投与は術後鎮痛に効果があることが示された．
今後の課題
初版の時点での問題点は①この疾患の定義が確定されていない，②和文ではエビデンスレベルの低い論文形態のものが多い，③単一治療法の検討論文が少ない，であった．①に関しては，初版時にみられた腰椎変性疾患，discopathyを含むもの，変性性脊柱管狭窄の合併例が混在するなどの研究デザインは少なくなっているが，厳密な意味での定義が確立されていないことから多くは臨床症状とMRIから個々の定義で診断し検討されていた. ②および③と関連して，和文ではcase control study，case series，case reportのものが多いこと，ほとんどの論文で複数の治療法が併用されており，個々の治療法の効果を厳密に検証することが困難であったことは依然として残された問題であった．特に保存的治療のなかで日常多用され，また一定以上の効果があると考えられている牽引療法，NSAIDs内服などの治療法としてのエビデンスが示されなかった理由には，上記の事柄が複雑に関与していた．今後，腰椎椎間板ヘルニアを疾患単位として規定し，多施設参加型で，単独の治療法に焦点をあてたエビデンスレベルの高い研究デザインを設定することが重要な課題である．
手術的治療に関しても同様であり，欧米も含めてエビデンスレベルの高い論文はきわめて少ない．近年注目されている内視鏡下椎間板ヘルニア切除術においては，その低侵襲性，合併症，再発率などはいまだ明らかにされていない．1施設でのRCTでは症例数が十分とはいえないため，やはり多施設研究が望まれる．内視鏡下腰椎椎間板ヘルニア切除術の技術はわが国において非常に発展しており，質の高い論文が日本から世界に向けて発信されることを期待したい.
