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（旧版）腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン
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第5章 予 後
はじめに
腰椎椎間板ヘルニア患者の治療法を選択する際には、障害の程度だけでなく個々の患者のライフスタイルを考慮して決定していく必要がある。 したがって、各種の治療法の短期の成績だけでなく長期の予後についても熟知し、それらの情報を患者に提供し、十分なインフォームドコンセントを得たうえで治療を行うことが肝要である。
一般に、腰椎椎間板ヘルニアの手術適応は急性の膀胱直腸障害を呈した場合を除き、進行する神経脱落症状が認められる場合、Lasègue徴候などの神経緊張徴候が強陽性で重篤な神経脱落症状を伴う場合、手術以外の保存療法が無効であった場合であるとされている。 一方で、発症当初に著しい疼痛が認められても、手術以外の保存療法だけで支障なく生活できるようになることも多いので、初期治療の基本は保存療法ということになる。 しかし、保存療法で疼痛はいつ頃よくなるか、あるいはいつまで保存療法を行うべきであるか、神経脱落がある場合に保存療法だけでどのような経過をたどるのか、復職はいつ頃可能かなどの情報が必要である。 また、手術を選択した場合では、どのような術式を選択し、その手術でどのような経過がもたらされ、復職はいつ頃から可能で、再発率はどの程度であるかに関する情報も必要である。
この章では、あらかじめ検討されたリサーチクエスチョンのなかから、ヘルニア患者のなかで手術に至る割合、手術療法と保存療法の長期成績の差、手術の成績を左右する要因、選択された術式と後療法による長期成績の差、手術後の再手術や再発の割合などについて検討した。 検討項目は推奨というべき内容ではないためすべて要約とし、その要約に至った根拠の程度に応じてGradeを付記した。
検討の対象とした論文は検索式により抽出された英語論文672編のなかから117論文、日本語論文のなかからは9論文が査読必要な論文と判断され、これらすべてに対して詳細なアブストラクトフォームが作成された。 また、採用されたシステマティックレビューのなかに引用されている論文のなかで重要と思われる論文もアブストラクトフォームを作成し、これらから以下のような結論を得た。
本章のまとめ
ヘルニア手術例の対人口比率に関するデータはあるものの、ヘルニア患者の総数のデータがないため、ヘルニア患者のなかで手術に至る割合は正確には把握できていない。 しかし、強い症状を呈するか病状が長期に及んだと考えられる腰椎椎間板ヘルニア患者群において、手術に至るのは10〜30％程度と推定される。
保存療法と手術療法を比較すると、臨床症状に関しては手術療法のほうが長期的にも良好な成績を示すものの、復職に関しては保存療法と手術療法間には差が認められない。
手術術式による治療成績の差は通常のヘルニア摘出術と顕微鏡下ヘルニア摘出術は同等で、chemonucleolysis（わが国未承認）はこれら手術療法よりも劣り、経皮髄核摘出術はさらに劣っている。
手術療法を選択した場合、男性、画像の明瞭な異常所見があること、罹病期間が短いこと、心理状態が正常であること、術前の休職期間が短かいこと、労災関連ではないことなどが疼痛や日常生活動作に関して成績を向上させる要因となる。 しかし、再就労では関連する要因が異なる。
手術後の後療法に関しては、術後早期に活動性を低下させる必要性はないものの、手術直後から積極的なリハビリテーションプログラムを行う必要性も認められない。 しかし、術後1ヵ月経過した頃から開始されるリハビリテーションプログラムは、数ヵ月間は機能状態を改善させ、再就労までの期間を短縮し、職場での医療アドバイザーによる介入も就職率の向上に有効である。
通常のヘルニア摘出術後の再手術率は経過観察期間が長くなればなるほど高くなるが、10年を超えると一定の傾向を認めない。同一椎間での再手術例を再発ヘルニアとすると、術後5年間程度は再発率が経年的に増加する傾向があるものの、5年以降は一定の傾向を認めない。
経皮的髄核摘出術やchemonucleolysis（わが国未承認）の再手術率や再発率にはばらつきが大きいが、通常の手術に比べ高頻度で、特に再手術率が高い。
今後の課題
腰椎椎間板ヘルニアの診断基準が明確に定義されていないので、腰椎椎間板ヘルニア患者の総数の把握が十分にできず、対人口比の発症率やヘルニア患者のなかで手術に至った比率などに関しては正確なデータが今のところない。
保存療法と手術療法の比較に関しては重要な項目ではあるものの、論文数が少ないだけでなくエビデンスレベルの高い研究がなされておらず、今後の大きな課題として残っている。
最近行われている内視鏡視下椎間板ヘルニア摘出術やレーザー蒸散法に関しては、従来の方法との比較検討研究が十分に行われていない。 これらの術式に関しては、遺残腰痛の頻度、再手術率・再発率などを含めたうえでの比較研究が必須である。 また、わが国においては復職率の情報が欠如しており、あわせてスポーツへの復帰率に関する調査も必要である。 さらに、今後は再手術を含めた総医療費と休業にかかる補償費を合わせた費用に関する治療法別の比較検討も、今後の検討課題の一つである。
再発例における術式の比較検討は十分とはいえないし、保存療法においての寛解後の再発率や、予後不良因子の検討はいまだ不十分である。
