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（旧版）腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン
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第2章 病 態
はじめに
腰椎椎間板ヘルニアは椎間板の髄核物質が後方の線維輪を部分的あるいは完全に穿破し、椎間板組織が脊柱管内に突出あるいは脱出して、馬尾や神経根を圧迫し、腰痛・下肢痛および下肢の神経症状などが出現したものであるが、ヘルニアとして突出あるいは脱出する組織は髄核だけとは限らず線維輪や軟骨板の一部を伴っている場合もある。
ヘルニアには脱出程度によりいくつかのタイプに分類され、Macnabらは線維輪の断裂のない髄核膨隆（protruded）、線維輪の部分断裂である髄核突出（prolapsed）、線維輪の完全断裂である髄核脱出（extruded）およびヘルニアが硬膜外腔に遊離移動する髄核分離（sequestrated）の4型に分類した（Canad J Surg 14：280-289, 1971）。 その後1980年にAAOS（American Academy of Orthopaedic Surgeons）による改訂が行われ、髄核膨隆（intraspongy nuclear herniation）、髄核突出（protrusion）、髄核脱出（extrusion）および髄核分離（sequestration）と分類された。 現在ではさらに髄核脱出を後縦靱帯の穿破していないsubligamentous extrusionと後縦靱帯を穿破しているtransligamentous extrusionに分け、髄核膨隆はbulgingと表現する分類が主に用いられている。 また後縦靱帯などによりヘルニア塊が硬膜外腔から隔絶されているcontained type（protrusionおよびsubligamentous extrusion）とヘルニア塊の先端が硬膜外腔に脱出しているnoncontained type（transligamentous extrusionおよびsequestration）の2つに分ける分類も用いられている。
本章では文献検索の結果として英語論文656、日本語論文625の合計1,281論文がヒットした。このなかから論文の形態が抄録やレターであるものや内容が腰椎椎間板ヘルニアの病態に関する論文とするには不適当であるものを除いて、英語107論文、日本語47論文を抽出した。 抽出された154論文について綿密な査読によりアブストラクトフォームを作成し、あらかじめ検討されたリサーチクエスチョンを参考にして論旨別に分類した。 エビデンスレベルの高い論文が数多く集まったリサーチクエスチョンを優先して5個のscientific statementを作成した。 そのうちヘルニアの脱出形態と縮小・消失傾向の関係については前章に掲載することとなったため、本章は高齢者の椎間板ヘルニア、若年者の椎間板ヘルニア、下肢痛の発現頻度・機序およびヘルニアの大きさと症状との関連の4個のscientific statementから形成されている。 それぞれには推奨に代わり要約を付してあり、採用した論文のエビデンスの強さによりGradeが提示されているが、本章の論文にはRCTが含まれていなかったためにいずれもGrade Cとなった。
本章のまとめ
ヘルニア塊に含まれる椎間板組織の成分については青年期では髄核を主成分とするが、断裂した線維輪を含む場合もみられる。 一方、高齢者の椎間板ヘルニアでは線維輪や椎体終板の断片が含まれることが多い特徴が指摘されており、また若年者では椎間板ヘルニアに椎体骨端核の離解を伴った症例がしばしば認められるなどの特徴が指摘されている。
臨床症状は腰痛が先行してみられることが多いが、強い下肢痛を認めることが特徴である。 下肢痛は上位腰椎椎間板ヘルニアでは大腿神経痛、下位腰椎では坐骨神経痛であることが多い。 坐骨神経痛の発現についてはヘルニア塊が神経根を物理的に圧迫する作用のみならず、炎症による影響が考えられており、ヘルニア塊の組織から抽出される炎症性サイトカインなどが関連因子として検討されている。
SLR（straight leg raising）テストは下肢を伸展した状態で他動的に股関節を屈曲する際に坐骨神経痛が誘発または増強する場合を陽性とする検査で、青年期の下位腰椎椎間板ヘルニアでは高い陽性率を認める。 しかし高齢者では陽性率が低い特徴がある一方で、若年者では強陽性を示すものが多く、年齢の違いによりヘルニアの病態に違いがあることを示唆している。
また下肢症状の発現とヘルニア塊の大きさとの関連については、脊柱管に対するヘルニアの面積比が大きいものほど下肢痛や神経症状が重症であるなど、関連性を示唆する報告がみられる。 またヘルニアの局在や脱出形態の違いおよび脊柱管側の要因（脊柱管の形態や広さなど）と下肢症状との関連を指摘する報告もある。
今後の課題
病態の章の作成にあたり1982年以降の椎間板ヘルニアに関する全論文から病態関連として抽出された論文のなかで多く取り上げられている課題から順にリサーチクエスチョンを決定した。 ただしこの論文検索期間には椎間板ヘルニアの診断・治療に関するものが多く、病態を中心とした論文は多くはなかった。 エビデンスレベルの高い論文が少ないなどのために取り上げなかった課題として外側ヘルニア、中心性ヘルニア、混合型脊柱管狭窄、ヘルニア高位による症状の違いなどがある。 改訂にあたっては、これらの課題の追加に加えて、論文検索期間以前の論文を適宜取り込む方法についての検討が必要であると考えた。
