(旧版)大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドライン

 
第7章 大腿骨転子部骨折(いわゆる外側骨折)の治療

 


7.7 予後
7.7.2 生命予後は

解 説
大腿骨転子部骨折のみの生命予後に関する文献は少ない。 大腿骨頚部/転子部骨折後の死亡率は、術後3ヵ月では5.1〜26%、6ヵ月では12〜40%、1年では11〜35%である。 死亡率を高める因子は、高齢、長期入院、受傷前の移動能力が低い、痴呆、男性、心疾患、Body Mass Index(BMI)低値(18 kg/m2未満)、術後車椅子または寝たきりレベル、骨折の既往などである。 また、術前の生活が自立していたものは死亡率が低い。

エビデンス
米国において大腿骨近位部骨折に罹患した患者の骨折後1年の死亡率は20%、さらに20%はなんらかの介助なしには歩行できていない(FF05609, EV level Ia)。
ヨーロッパでは大腿骨頚部骨折(内側、外側を含む)を起こした患者は6ヵ月以内に12〜40%が死亡し、死亡率は同じ年齢・性別に比べ12〜20%高い(FF04627, EV level Ia)。
大腿骨近位部骨折(うち、手術療法を92%に行った。平均年齢76.8(50〜102)歳。死亡率:受傷後120日・1年・2年で6%・11%・19%であった。死亡率を増加させる因子:80歳以上、痴呆あり、男性、心疾患あり、BMI 18Kg/m2未満、術後車椅子レベルor寝たきり、骨折の既往(反対側の骨折を含む)(FF02154 , EV level II)。
大腿骨頚部骨折(内側および外側)612例で、死亡率は入院中、術後3、6、12ヵ月にて各々3.9、6.5、8.8、12.7%。1年時死亡率では、男性は女性の2倍。1年時死亡率を下げるためにできることは術後合併症を減少させることである(FF02834, EV level II)。
転子部563例で術後最初の1年間での死亡率は18%で10年では74%であった。術後の死亡率は受傷時の年齢が高い、入院期間の長さ、男性、受傷前の移動能力が低いほど高い傾向がみられた(FF05450, EV level II)。
転子部骨折に対するEnder釘142例。死亡率:6ヵ月で23%、5年で45.5%。6ヵ月まで:一般人口より高いが、以降は差がない。重症合併症群は有意に死亡率が高い(FF04044, EV level II)。
頚部骨折(内側、外側を含む)1000例で、手術群の入院中の死亡率は11.3%。保存療法では60%。手術の遅れは障害を起こしやすいが、30時間以内ならば問題がない(FF04025, EV level II)。
大腿骨近位部骨折1333例の手術での麻酔法の違いで死亡率を比較。全身麻酔950例(平均年齢79歳)、腰椎麻酔383例(平均年齢80歳)。頚部骨折に対する骨接合の術後30日の死亡率:全麻4.5%、腰麻2.4%。頚部骨折に対する人工骨頭の術後30日の死亡率:全麻8.9%、腰麻11.3%。外側骨折に対するDHSなどの術後30日の死亡率:全麻11.1%、腰麻9.2%。全体では術後30日死亡率:全麻8.8%、腰麻9.4%、有意差なし。術後1年死亡率:全麻32.6%、腰麻36.9%、有意差なし(FF03912, EV level II)。
90歳以上の89症例(内側、外側を含む)では平均在院日数18.2日。術後3ヵ月以内に19例21.3%が死亡。69%は術後に以前の住居生活となった。生存者の50%は術後3ヵ月以内で自立歩行か軽い監視歩行となった。3ヵ月以内の死亡例の予測関連因子はトイレ動作の要介護、認知能力障害であった。効率的自立歩行の予測因子は術前の排泄コントロールと認知能力の良さと、入院中に褥創形成しなかったことであった。90歳以上の高齢者の骨折例は周術期の死亡率も低く、骨折後も以前の住居での生活になる例がしばしばみられるが、歩行能力の回復は限られていた(FF00589, EV level II)。
大腿骨近位部骨折338例で、10.5%が4ヵ月、28.5%が1年までに死亡した。死亡率は受傷時年齢の増加に伴い、有意に高かった。来院時に確認できる、4つの単純な因子(受傷前の歩行能力、入院前の住居、年齢、性別)により、死亡率は正確には予測できない(FF03499, EV level II)。
大腿骨近位部骨折401例の手術治療方法(4種)による死亡率を比較すると、6ヵ月時、全例の死亡率は16%。ガンマネイルが12%、arthroprosthesisが16%、Ender nail 20%、screw 14%。12ヵ月時、全例の死亡率は23%、ガンマネイル 16%、arthroprosthesis 20%、Ender nail 32%、screw 6%であった(FF03556 , EV level IV)。
大腿骨頚部骨折(内側および外側)1007例で、死亡率は術後1ヵ月で12.2%、1年で30.1%(FF04897, EV level IV)。
大腿骨頚部、転子部、転子下骨折の症例:1946〜1955年の727例中500例手術(69%)と1982〜1986年の386例中379例手術(98%)の術後4週までの死亡率は13%から4.2%へ著明に減少した。死亡率が減少した要因として内科的な治療、麻酔科的な技術が進歩したことと早期リハビリテーションおよびこれを可能とした内固定材の改良が考えられた(FF05480, EV level IV)。
生命予後の検討では、男性が女性の2倍、10歳年長者が年少者より1.8倍、痴呆の合併者が痴呆のない人より1.9倍死亡する確率が高かった(それぞれp<0.05)(FJ01530, EV level III)。
大腿骨頚部骨折138例の生存率は1年で89.2%、5年で56.1%であった(FJ01466, EV level IV)。
65歳以上の大腿骨頚部骨折患者92例の生命予後について調査し、死亡率は術後3ヵ月で5.1%、12ヵ月で16.3%。1)骨折の有無は長期生存に関係がないが、短期生存には影響が大きい。2)年齢、身長、体重、GOT、GPT、TP、Alb、心電図、骨折型、合併症、手術因子(手術時間、出血量、手術までの時間)は死亡率に関係はない。3)Hb、Ht、BUN、Cr、呼吸機能は死亡率と関係ある。貧血、肺、腎機能などの合併症を改善させて手術に臨むのが良い(FJ01607, EV level IV)。

文 献
1) FF05609 Schneider EL, Guralnik JM:The aging of America. Impact on health care costs. JAMA 1990;263:2335-2340
2) FF04627 Kanis JA:The incidence of hip fracture in Europe. Osteoporos Int 1993;3 Suppl 1:10-15
3) FF02154 Kitamura S, Hasegawa Y, Suzuki S et al:Functional outcome after hip fracture in Japan. Clin Orthop 1998;348:29-36
4) FF02834 Aharonoff GB, Koval KJ, Skovron ML et al:Hip fractures in the elderly:predictors of one year mortality. J Orthop Trauma 1997;11:162-165
5) FF05450 Larsson S, Friberg S, Hansson LI:Trochanteric fractures. Mobility, complications, and mortality in 607 cases treated with the sliding-screw technique. Clin Orthop 1990;260:232-241
6) FF04044 Pitto RP:The mortality and social prognosis of hip fractures. A prospective multifactorial study. Int Orthop 1994;18:109-113
7) FF04025 Holt EM, Evans RA, Hindley CJ et al:1000 femoral neck fractures:the effect of pre-injury mobility and surgical experience on outcome. Injury 1994;25:91-95
8) FF03912 Sutcliffe AJ, Parker M:Mortality after spinal and general anaesthesia for surgical fixation of hip fractures. Anaesthesia 1994;49:237-240
9) FF00589 Alarcon T, Gonzalez-Montalvo JI, Barcena A et al:Further experience of nonagenarians with hip fractures. Injury 2001;32:555-558
10) FF03499 Hubble M, Little C, Prothero D et al:Predicting the prognosis after proximal femoral fracture. Ann R Coll Surg Engl 1995;77:355-357
11) FF03556 Olmeda A, Greco F, Timar J et al:Death rate in patients submitted to the surgical treatment of fracture of the proximal femur. Chir Organi Mov 1995;80:179-181
12) FF04897 Halder SC:The Gamma nail for peritrochanteric fractures. J Bone Joint Surg 1992;74-B:340-344
13) FF05480 Kernek CB, Baele JR, Throop FB et al:Comparison of hip fracture mortality:1946 to 1955 vs. 1982 to 1986. Indiana Med 1990;83:332-335
14) FJ01530 中村達彦:鳥取県における大腿骨頸部骨折の疫学的研究.日整会誌 1993;67:189-200
15) FJ01466 河本晃市,小早川雅洋,西村隆:袋井市における大腿骨頸部骨折の統計.袋井市民病研誌 1993;2:36-40
16) FJ01607 水野保幸,楊鴻生,根来秀明:高齢者大腿骨頸部骨折における術前の全身状態と生命予後との関係.整形外科 1992;43:925-928

 

 
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