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（旧版）大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドライン
書誌情報
引用文献
第7章 大腿骨転子部骨折(いわゆる外側骨折)の治療
7.5 骨接合術の合併症
7.5.2 ラグスクリューのカットアウトの予防法は
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解 説
再手術の頻度はshort femoral nail（Gammaタイプ）で6〜8％、sliding hip screw（CHSタイプ）で1〜4％である。 そのほとんどは、カットアウトが原因である。
十分に深く刺入し、Tip-apex distance（TAD）が20 mm以下になるとカットアウト率が下がるといわれている。
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| 図1 TADの算出方法 |
| エックス線単純写真正面像および側面像で骨頭の頂点からラグスクリュー先端までの距離を測定する。 ラグスクリュー径を基準にX線写真の拡大率を補正して、真の距離を算出する。 正面像と側面像から求めた距離の合計をTADとする。 TAD値が20以下になるとラグスクリューのcut outの危険性が低くなる。 ラグスクリューの真の直径をDtrueとすると、TAD値は以下の計算式で求められる。 |
| TAD=(Xap×Dtrue/Dap)+(Xlat×Dtrue/Dlat) |
サイエンティフィックステートメント
| ・ | 安定型骨折では整復位損失は少なく、不安定型骨折では整復位損失が多い（EV level II）。 |
| ・ | カットアウトの頻度はshort femoral nail（Gammaタイプ）では1.6〜3.9％、sliding hip screw（CHSタイプ）で1〜2.9％と報告されている（EV level Ia、EV level Ib、EV level II、EV level IV）。 |
| ・ | 再手術の頻度はshort femoral nail（Gammaタイプ）で6〜8％、sliding hip screw（CHSタイプ）で1〜4％である（EV level Ia、EV level Ib）。 |
| ・ | 骨頭内のスクリュー先端の設置位置（骨頭中央とスクリュー先端の位置）が重要であるとする中等度レベルのエビデンスがある（EV level II、EV level III）。 |
| ・ | 内固定の破綻（mechanical failure）の多くはカットアウトである（EV level II）。 |
エビデンス
| ・ | カットアウトはKüntscher Y-nail 10％に対してSHS 15％。破損やlooseningはY nail 14％、SHS 19％。ガンマネイルとSHSの比較では、再手術はガンマネイル52/819に対してSHS 26/836とガンマネイルで2倍あった。カットアウト（SHSで2.9％）や創感染については有意差なし（FF01102 , EV level Ia）。 |
| ・ | 大腿骨転子部骨折で再手術を必要としたものは378例中15例（4％）。Gamma nail 177例中13例（7％）、Hip compression screw（HCS）201例中2例（1％）（p＜0.003）。カットアウトは5例に発生し、Gamma nailは3例（1.7％）、HCSは2例（1％）であった（FF03879 , EV level Ia）。 |
| ・ | 大腿骨転子部骨折400例、内ガンマネイル（203例）とRichards hip screw（197例）。再手術を必要としたものはガンマネイルグループで6％、Richardsグループで4％であった。ラグスクリューのカットアウトはガンマネイルグループでは8例（3.9％）に対してRichardsグループでは3例（1.5％）（FF00733 , EV level Ib）。 |
| ・ | 不安定型転子部骨折に対するGamma法とCHS法およびDHS/TSPを行った170例。再手術率はGamma nail群8％、CHS群2.9％、DHS/TSP群5.9％であった（FF02358 , EV level Ib）。 |
| ・ | 転子間骨折230例を内固定（Küntscher Y-nail 116、sliding hip screws 114）で、mechanical failure 16.5％、そのうちimplantの骨頭カットアウトが76％、その他の原因はまれ。骨頭内でインプラントが後方に設置されたものではカットアウトが27％、中央に設置されたものでは7％。カットアウト率には整復が影響したが、年齢、歩行能力、骨密度と関係はなかった。正確な整復と骨頭内中央でのインプラントの設置が重要である（FF05538 , EV level II）。 |
| ・ | 大腿骨転子部不安定型骨折および転子下骨折123例に対する第三世代ガンマネイルでカットアウト2例（1.6％）（FF04897, EV level IV）。 |
| ・ | 力学試験から固定性をよくするにはsliding screw plateではscrewを良い位置に入れるのが重要で、screw先端が骨頭軟骨下骨から5〜12 mm、かつ正側2方向で中1/3に存在することが重要である（FF05481 , EV level III）。 |
| ・ | 大腿骨転子部骨折をCHSで治療した128例。小転子整復不良症例、内側皮質整復不良症例、大転子整復不良症例およびlag screwが頚部に平行に挿入されていない症例では有意にtelescopingの程度が大きかった。過度のtelescopingの防止には解剖学的整復と適切なlag screwの挿入が重要である（FJ00777 , EV level IV）。 |
| ・ | 大腿骨転子部骨折の不安定型118例においてDHS＋buttress plateで固定、カットアウトは1例のみ（FJ00785 , EV level IV）。 |
| ・ | 高齢者の転子間骨折100例中、カットアウトはDHS 51例中3例、Gamma 49例中2例（FF05225 , EV level Ib）。 |
| ・ | 転子部骨折（固定はSliding hip screw）208例を少なくとも1年間追跡し、6例（2.9％）にリビジョン施行。全例ラグスクリューのカットアウトが原因であった（FF03299 , EV level II）。 |
| ・ | 転子部骨折216例に対してfixed angle sliding hip screwとside plateまたは髄内釘を持つ固定材により固定を行った。Tip-apex distance（TAD）（20 mm以下）に注意して手術することにより、カットアウトを8％から0％にできた（FF02779 , EV level III）。 |
| ・ | 大腿骨転子部骨折128例に対しCHS固定法を行い、安定型骨折29例、不安定型骨折99例であった。安定型骨折は一般的に術後成績良好であったが、術直後の整復不良例は成績不良であった。不安定型骨折でも整復がうまく行えれば、ある程度の成績が期待できる。安定型骨折では整復位損失は少ない。不安定型骨折では整復位損失が多い。整復位損失例では歩行能力再獲得率が低い。解剖学的整復が望ましいが、骨頭骨片の内側骨皮質が遠位骨片の内側骨皮質の内方に位置する症例や、外方にあっても4 mm以下の症例は骨折部が安定し、術後成績は良好。骨頭骨片が5 mm以上外方に位置する症例の成績は不良で、術中整復に努めるべきである（FJ00077 , EV level IV）。 |
文 献
| 1) | FF01102 | Parker MJ, Handoll HH：Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2000；（2）：CD000093 |
| 2) | FF03879 | Aune AK, Ekeland A, Odegaard B et al：Gamma nail vs compression screw for trochanteric femoral fractures. 15 reoperations in a prospective, randomized study of 378 patients. Acta Orthop Scand 1994；65：127-130 |
| 3) | FF00733 | Adams CI, Robinson CM, Court-Brown CM et al：Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur. J Orthop Trauma 2001；15：394-400 |
| 4) | FF02358 | Madsen JE, Naess L, Aune AK et al：Dynamic hip screw with trochanteric stabilizing plate in the treatment of unstable proximal femoral fractures：a comparative study with the Gamma nail and compression hip screw. J Orthop Trauma 1998；12：241-248 |
| 5) | FF05538 | Davis TR, Sher JL, Horsman A et al：Intertrochanteric femoral fractures. Mechanical failure after internal fixation. J Bone Joint Surg 1990；72-B：26-31 |
| 6) | FF04897 | Halder SC：The Gamma nail for peritrochanteric fractures. J Bone Joint Surg 1992；74-B：340-344 |
| 7) | FF05481 | Walsh ME, Wilkinson R, Stother IG：Biomechanical stability of four-part intertrochanteric fractures in cadaveric femurs fixed with a sliding screw-plate. Injury 1990；21：89-92 |
| 8) | FJ00777 | 川端茂徳，鈴木博之，伏見昌樹：大腿骨頸部外側骨折に対するCompression Hip Screw固定後過度のtelescopingをきたす因子及び予後の検討．骨折 1997；19：63-66 |
| 9) | FJ00785 | 久賀養一郎，井上博，柴山慶：高齢者における大腿骨転子部骨折（不安定型）に対するDHSとbuttress plate併用手術．骨折 1997；19：253-256 |
| 10) | FF05225 | Bridle SH, Patel AD, Bircher M et al：Fixation of intertrochanteric fractures of the femur. A randomised prospective comparison of the gamma nail and the dynamic hip screw. J Bone Joint Surg 1991；73-B：330-334 |
| 11) | FF03299 | Koval KJ, Friend KD, Aharonoff GB et al：Weight bearing after hip fracture：a prospective series of 596 geriatric hip fracture patients. J Orthop Trauma 1996；10：526-530 |
| 12) | FF02779 | Baumgaertner MR, Solberg BD：Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg 1997；79-B：969-971 |
| 13) | FJ00077 | 越智龍弥，中野哲雄，阿部靖之ほか：大腿骨転子部骨折に対するCHS法の整復位損失について．骨折 2001；23：408-411 |
