| V. ガイドライン | | | | V.糖尿病白内障 | | | | 2.糖尿病白内障の手術 | |
白内障手術が網膜症を進展させるかどうかの検討。 | | | |
勧告(ガイドライン) | | a | 糖尿病患者の白内障手術は、ECCEよりPEAを推奨する(グレードB)。 | | b | 血糖コントロールが悪く、網膜症が重症の非増殖期以上に進展している場合は、術後、網膜症の悪化および黄斑浮腫(CSME)などによって視力が低下する事が多いので術後早期の光凝固を推奨する。(グレードB) |
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エビデンス | |
白内障手術後において網膜症は進展する。その悪化因子には、非増殖ならびに増殖糖尿病網膜症の存在、白内障の手術技術の上手下手がある1,3)(IV)、2,4)(III)、5)(IV)。
手術技術で網膜症進展に影響のあったのは、手術時間の長さと後嚢破損の頻度の高さであった2)(III)。
一方、増殖停止網膜症では視力予後は良かった6)(III)。
ETDRSの第25報による術後一年の視力検討では、光凝固を術後早期に行った群の方が、延期した群より良好であった。
手術眼の術前網膜症の程度が軽症もしく中程度群の方が、重症群より良好であり、重症の非増殖糖尿病網膜症以上の進行眼では、一年の経過観察で視力の改善率は55%にとどまった。
術後一年と二年では差異はなかった。術後視力悪化の原因は、増殖糖尿病網膜症への移行と黄斑浮腫(CSME)であった7)が、術前から存在する黄斑浮腫8,9,10,13)(III-IV)、11)(I)、12,14)(IV)および類嚢胞黄斑浮腫(CME)15)(III)、16)(IV)は、術後も寛解しにくく術後視力悪化の大きな危険因子となる。
また、術後に出現した黄斑浮腫は網膜症が軽度であれば、治癒しやすい17)(IV)。
白内障の術式に関しては、術後炎症の少ない超音波乳化吸引術(PEA)の方が、通常の嚢外摘出術(ECCE)より術後視力が良い8)(III)。
一方では、網膜症の悪化は、手術自身の影響より、主として網膜症の自然経過18)(III)や全身状態に左右されるとする意見19)(III)や手術時そして術後の血糖コントロールに関係するとする意見20)(IV)、21)(III)もある。
増殖糖尿病網膜症に対してPEA、眼内レンズ挿入、硝子体手術の同時手術が有効であったとする報告がある22)(IV)。 | | | | |
白内障手術の術中・術後についての検討。
術中の瞳孔径についての検討。 | | | |
エビデンス | |
糖尿病者の超音波乳化吸引術白内障手術中の瞳孔は、非糖尿病者に比べ、有意に収縮する23)(III)。 | | | | | |
術後炎症についての検討。 | | | |
エビデンス |
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術後炎症をフレア値測定で比べた所、重症非増殖糖尿病網膜症以上を有する眼では、非糖尿病者および軽度糖尿病網膜症を有する眼より、有意に高かった。
また、CSMEを有する眼でも高かった24)(III)。
一方、角膜切開手術では糖尿病、非糖尿病者に術後フレア値に差が無かったとする意見25)(III)もある。
また、糖尿病者では、グラム陰性細菌による術後眼内炎を生じやすく、眼内炎治療後も視力予後は悪い26)(IV)。 |
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手術後の前嚢変化ならびに後発白内障(PCO、後嚢混濁)についての検討。 | | | |
勧告(ガイドライン) | | a | 白内障術後の後嚢混濁(後発白内障、PCO)は糖尿病者の方が非糖尿病者に比べ頻度は高いので注意が必要(グレードB)。 |
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エビデンス | |
白内障術後の前嚢収縮は糖尿病者の方が大きかった27)(III)。
一方、嚢外摘出術(ECCE)後の後発白内障の頻度は、糖尿病者の方が非糖尿病者より有意に高かった28)(III)。
糖尿病者の中では、非増殖糖尿病網膜症および増殖停止網膜症症例の方が、網膜症のない症例より後発白内障の頻度は高かったが、有意差はなかった28)(III)。
しかし、逆に糖尿病者に少ないとする意見もある29)(IV)。
また一方では、超音波乳化吸引術(PEA)では逆に糖尿病者の方がPCOの頻度が低かったとする報告もある30)(III)。
超音波乳化吸引術(PEA)と嚢外摘出術(ECCE)を比べると、前者の方が、視力予後も良く、術後炎症も軽く、PCOによる前嚢切開の頻度も低いけれども、術式の選択より、白内障術後の視力予後を左右する主要因子は手術時に存在するCSMEである8)(III)。 | | | | | |
白内障手術が血管新生緑内障を起こすかどうかの検討。 | | | |
エビデンス | |
白内障手術(ICCE, ECCE)後に血管新生緑内障が発症したり、術中に硝子体脱出を起こした眼が明らかに他眼より網膜症が進展したとするケースレポート31)(IV)がある。
また、虹彩ルベオーシスを有する眼の白内障手術の視力予後は、眼底の網膜症の活動性に左右されるとする報告32)(IV)がある。
術中合併症が網膜症に影響を与える事は間違いないと思われるが、何れも少数例で、対照群との比較もないため、白内障手術が血管新生緑内障を起こすかどうかについては不明である。 | | | | | | 1) | Raskauskas PA, Walker JP, Wing GL, Fletcher DC, Elsner AE: Small incision cataract surgery and placement of posterior chamber intraocular lenses in patients with diabetic retinopathy. Ophthalmic Surg Lasers 30 (1): 6-11, 1999 | | 2) | Mittra RA, Borrillo JL, Dev S, Mieler WF, Koenig SB: Retinopathy progression and visual outcomes after phacoemulsification in patients with diabetes mellitus. Arch Ophthalmol 118 (7): 912-917, 2000 | | 3) | Borrillo JL, Mittra RA, Dev S, Mieler WF, Pescinski S, Prasad A, Rao PK, Koenig SB: Retinopathy progression and visual outcomes after phacoemulsification in patients with diabetes mellitus. Trans Am Ophthalmol Soc 97: 435-445; discussion 445-449, 1999 | | 4) | Sadiq SA, Sleep T, Amoaku WM: The visual results and changes in retinopathy in diabetic patients following cataract surgery. 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