(旧版)科学的根拠に基づく 乳癌診療ガイドライン 5 疫学・予防 2005年版

 

Research Question 14
心理社会学的介入は乳癌患者に有用か

推奨グレード B    原発性および転移性乳癌患者ともに,心理社会的な効果は一部に認められるが,効果の持続性は短期間にとどまる。
推奨グレード C    生存期間の延長をもたらすという有力な証拠はない。


【背景・目的】

乳癌患者は病気のあらゆる段階において,さまざまな心理社会的苦痛を受けることが報告されている。したがって,それらの苦痛を軽減する方法が永年にわたり試みられてきた。精神科的な薬物療法は有力な手段の一つであるが,心理社会学的なサポート介入も期待されている。本方法においては,関わる専門職種(あるいは非専門職種)の種類,介入方法の種類や手段,有用性を評価するアウトカム指標の種類,によって異なる結果が得られることが予想されるため,患者に推奨できるかどうかを判断するためには詳細な検討が必要である。

【解説】

系統立った文献検索により,メタアナリシスを含むシステマティック・レビューが2件,質が高いとはいえないが重要なランダム化比較試験を11件,計13件を抽出した。これらの文献について概説する。
転移性乳癌患者への心理的介入(教育,個別認知行動療法,心理療法,あるいは集団サポート)に関するランダム化比較試験のCochrane Database Systematic Review(2004年)では1),5件の原著論文が選択された。介入方法は,2件は認知行動介入で3件は支持-実存的集団療法による介入であった。これらの研究から得られた効果は限定的であった。すなわち,短期間の心理的効果は複数の研究で認められたが,効果は数カ月も持続しなかった。また,これらの研究においては多種多様なアウトカム指標が用いられ,フォローアップ期間もさまざまであったため,心理的アウトカムの明確なパターンは明らかにならなかった。また,心理介入による生存期間延長の可能性を示唆する報告が従来なされていたが,その後行われた4つの研究(一つは最初の研究グループと同じ)では再現されなかった(Odds ratio for 5 year survival:0.83 [95%CI:0.53-1.28])。以上より,転移性乳癌患者に心理療法を勧めるための証拠は不十分であり,効果があっても心理的アウトカムの一部であり,また短期間であると結論づけられた。
同じく2004年に報告された,癌患者対象の心理社会的介入の生存期間に及ぼす効果に関するメタアナリシスによると2),生存期間の延長がやはり認められなかった。ただし,本研究の対象は8試験1,062人と,各試験の症例数が多くなかった。
上記のシステマティック・レビュー2件が取り扱った対象は主に転移性乳癌患者であるが,乳癌の診断後あまり時間を経ていない患者,あるいは早期乳癌患者に対する有用性はどうであろうか。Burtonらによる295人を対象とした,心理学者と外科医による術前心理療法の組み合わせの4群比較によるランダム化比較試験によると3),術後3カ月目と1年目の介入群は,対照群に比し,身体イメージに関する苦痛が有意に下がり,闘志が高く,不安と抑うつを訴える症例が少なかった。また多変量解析モデルでも,介入は良好な心理学的アウトカムの予測因子となっていた。一方Kissaneらの術後化学療法中の303人を対象とした,認知-実存的集団心理療法(CEGT)のランダム化比較試験によると4),介入は,有意に不安の軽減(p=0.05)と治療満足度の高さ(p<0.001)に貢献していた。次に,100人を対象とした集団的認知-行動ストレス管理介入の効果に関するランダム化比較試験によると5),中等度の抑うつが抑制されたが,気分障害や思考侵害,楽観など他の指標においては効果が明らかではなかったとされる。
一方,わが国からの優れた報告もある。Fukuiらによる,46人の日本の原発性乳癌患者を対象とした心理社会的介入(6週の構造化された健康教育,対処技術訓練,ストレス管理,心理学的サポート)のランダム化比較試験によると6),介入群は,6週目に活力,闘志において,対照群よりも有意に高いスコアを示し,6カ月目まで効果は持続した。
以上,原発性乳癌患者対象の研究においても,心理社会学的介入の方法はさまざまであり,また効果は一部の心理学的評価指標で認められるものの,評価指標の多重性の問題や,1研究の症例数を考慮すると,研究の質が高いものは多くなかった。
そのほか,ユニークな試みとしては,代替補完療法サポート7),教育介入と議論介入の効果8),電話によるサポート介入9),10),半構造化されたインターネットグループによる介入11),地方の患者を対象としたワークブックジャーナル(WBJ)による教育介入12),心理社会介入による医療費削減効果13),などの報告が認められた。いずれもエビデンスレベルは2bの論文である。
心理社会学的介入論文の限界は大きく分けて3つある。一つは,介入プログラムの信頼性・妥当性である。本件に関する記述が明確でないものが多い。二つ目は評価指標の選択基準である。患者の負担を考慮すると,最小限の,確立された尺度を用いることが望ましいが,その点の記載が十分でない文献が多い。三つ目は症例数設定根拠と解析手法,結果の多重性の扱いである。症例数の設定根拠に触れている論文は極めて少ない。また,複数の評価指標を同時に用いる研究が多いが,主エンドポイントが明確でなく,どれかで有意差が出ればよしとする姿勢が多い。そのために,エビデンスレベルを1段階下げざるを得なかった論文が多かった。

【検索式・参考にした二次資料】

海外文献検索:MEDLINE(Dialog)1966〜2004/04/30
S1  BREAST CANCER×HUMAN×LA=ENGLISH 117,845件
S2  S1×PSYCHOLOGICAL(PSYCHOSOCIAL)INTERVENTION 2,043件
S3  S2 NOT(CASE REPORT+LETTER+EDITORIAL) 1,918件
S4  S3 ×(S1/TI, DE+S2/TI, DE) 1,675件
  注)LA:Language,UP:NLMデータ作成日,TI:タイトル,DE:MeSH索引
 
海外文献検索:PsycINFO(Dialog)1887〜2004/04/30
S1  BREAST CANCER×HUMAN×LA=ENGLISH 6,964件
S2  S1×PSYCHOLOGICAL(PSYCHOSOCIAL)INTERVENTION 1,587件
S3  S2 NOT(CASE REPORT+COMMENT) 1,539件
S4  S3×S1/TI, DE 433件
   MEDLINEとの重複除去 291件
 
海外文献検索:Cochrane Library (Web) 2004 Issue 2
#1  BREAST CANCER 8,837件
#2  #1×PSYCHOLOGICAL(PSYCHOSOCIAL)INTERVENTION 237件
#3  #2×#1/ti, ky 205件
   MEDLINE,PsycINFOとの重複除去 23件
 
国内文献検索:医中誌Web 1983〜2004/04
#1  乳癌 47,556件
#2  #1×(精神療法+社会心理学的介入) 241件
#3  #2(会議録,症例報告除く) 132件

海外文献該当1,989件より,タイトルと抄録により,RQに関連がないものや,明らかに抄録や総説とわかる論文を除き56件選択,原論文査読により,重要なシステマティック・レビューに既に含まれている文献を6件,症例数が少ない(50例以下)文献を5件,エビデンスレベルが3b以下のものを5件,抄録や総説が4件,研究目的が異なるものや,介入が心理社会学的でないもの,評価指標が免疫指標などの文献を14件除外し,最終的に22件の構造化抄録を作成した。
一方,国内文献該当132件より,タイトルと抄録で12件選択,原論文査読により,11件を除外し,最終的に1件の構造化抄録を作成した。除外基準は海外文献と同様である。
以上の結果,構造化抄録は海外と国内を含め,計23件作成した。そのうち本RQの解説に13件引用した。

【参考文献】

1) Edwards AG, Hailey S, Maxwell M. Psychological interventions for women with metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD004253.
2) Chow E, Tsao MN, Harth T. Does psychosocial intervention improve survival in cancer? A meta-analysis. Palliative Medicine 2004;18:25-31.
3) Burton MV, Parker RW, Farrell A, Bailey D, Conneely J, Booth S, et al. A randomized controlled trial of preoperative psychological preparation for mastectomy. Psycho oncology 1995;4(1):1-19.
4) Kissane DW, Bloch S, Smith GC, Miach P, Clarke DM, Ikin J, et al. Cognitive-existential group psychotherapy for women with primary breast cancer:a randomised controlled trial. Psychooncology 2003;12(6):532-46.
5) Antoni MH, Lehman JM, Kilbourn KM, Boyers AE, Culver JL, Alferi SM, et al. Cognitive-behavioral stress management intervention decreases the prevalence of depression and enhances benefit finding among women under treatment for early-stage breast cancer. Health Psychol 2001;20(1):20-32.
6) Fukui S, Kugaya A, Okamura H, Kamiya M, Koike M, Nakanishi T, et al. A psychosocial group intervention for Japanese women with primary breast carcinoma. Cancer 2000;89(5):1026-36.
7) Targ EF, Levine EG. The efficacy of a mind-body-spirit group for women with breast cancer:a randomized controlled trial. Gen Hosp Psychiatry 2002;24(4):238-48.
8) Helgeson VS, Cohen S, Schulz R, Yasko J. Long-term effects of educational and peer discussion group interventions on adjustment to breast cancer. Health Psychol 2001;20(5):387-92.
9) Samarel N, Tulman L, Fawcett J. Effects of two types of social support and education on adaptation to early-stage breast cancer. Res Nurs Health 2002;25(6):459-70.
10) Sandgren AK, McCaul KD. Short-term effects of telephone therapy for breast cancer patients. Health Psychol 2003;22(3):310-5.
11) Winzelberg AJ, Classen C, Alpers GW, Roberts H, Koopman C, Adams RE, et al. Evaluation of an internet support group for women with primary breast cancer. Cancer 2003;97(5):1164-73.
12) Angell KL, Kreshka MA, McCoy R, Donnelly P, Turner-Cobb JM, Graddy K, et al. Psychosocial intervention for rural women with breast cancer:the Sierra-Stanford Partnership. J Gen Intern Med 2003;18(7):499-507.
13) Simpson JS, Carlson LE, Trew ME. Effect of group therapy for breast cancer on healthcare utilization. Cancer Pract 2001;9(1):19-26.


RQ14 心理社会学的介入は乳癌患者に有用か
アブストラクトテーブル
参考
文献
EV
レベル
目的 対象患者(数・人種) 介入
(曝露・case vs. control)
結果
1 2a 転移性乳癌患者に対する心理的介入(教育,個別認知行動療法,心理療法,あるいは集団サポート)の効果。 転移性乳癌患者に対する心理介入のランダム化比較試験。ただし,Intention to treatではない試験を含む。
Data base:Cochrane Breast Cancer Group Trials Register(September, 2003), Cochrane Central Register of Controlled Trials(2003), MEDLINE(1966〜October 2003), CancerLit(1983〜2000), CINAHL(1982〜October 2003), PsychInfo(1974〜November 2003), and SIGLE(1980〜November 2003)
システマティック・レビュー 5つの原著が選択された。うち2つは認知行動介入で3つは支持-実存集団療法。
5つの研究から得られた効果は限定的なものであった。短期間の心理的効果は複数の研究で認められたが,一般に効果は数カ月も持続しなかった。
多種多様なアウトカム指標が用いられており,フォローアップ期間もさまざまであったため,心理的アウトカムの明確なパターンは明らかにならなかった。
初期の頃の研究にみられた,心理介入による生存期間延長の可能性は,その後行われた4つの研究(一つは最初の研究グループと同じ)で再現されなかった(Odds ratio for 5 year survival:0.83 [95%CI:0.53-1.28])
2 2a 癌患者対象の心理社会介入の効果を検討。 すべての癌と転移性乳癌,8試験1,062人。 メタアナリシス
データベース:MEDLINE, EMBASE, CancerLit, CINAHL, Cochrane Library.
8試験から1年生存率が,また,6試験から4年生存率が得られた。いずれも有意な延長は認められなかった。
3 2b 乳癌患者の術前の心理療法の効果の検討。 乳癌患者295人 ランダム化比較試験
(1)術前インタビュー+30分の術前心理療法介入,(2)術前インタビュー+注意の効果を制御するための30分の会話,(3)術前インタビューのみ,(4)日常の病院ケア(対照群)心理学者と外科医が施行。
術前インタビューを受けた患者は,3カ月目と1年目に,対照群と比較して身体イメージに関する苦痛が低かった。
対照群は介入群よりも,1年目の闘志が有意に低く,不安と抑うつを訴える症例が多かった。
3カ月目と1年目の心理学的アウトカムを予測するための多変量解析モデルでは,手術と年齢を回帰式に含むと,介入グループは有意な予測因子であった。乳房の扇形切除を受けた患者は,3カ月目と1年後に,乳房切除術を受けた患者と比較して身体イメージの苦痛が低かった。
4 2b 気分と,癌に対する態度の改善効果。 術後化学療法中の早期乳癌患者491人(実際の参加は303人)。 ランダム化比較試験
認知-実存集団心理療法(CEGT)(20セッションの毎週集団療法+3つのリラクセーションクラス)vs. 対照(3つのリラクセーションクラス)。
心理療法群は,有意に不安の軽減(p=0.05)と治療満足度の高さ(p<0.001)が認められた。
5 2b 10週にわたる集団的認知-行動ストレス管理介入の早期乳癌患者を対象とした効果。 Stage 0-II 原発性乳癌患者100人 ランダム化比較試験
介入群:術後6〜8週のCBSM介入(10回の週1回2時間セッションの構造的グループ介入+対処やストレス解消などの教授法が織り込まれたCBSM技術介入)。
対照群:術後16〜18週の1日のセミナー。
介入により,対照群と比較して中等度の抑うつが抑制された。しかし他の心理的苦痛の評価に影響を与えなかった。
介入により,乳癌によって人生にpositiveな貢献があったとの報告が増加した。そして患者は一般的に楽観的になっていた。
追加解析により,baselineにおいて最も楽観的でなかった患者に,上記2点において最も高い効果がみられた。
6 2b 心理的苦痛の軽減と対処を高める目的の心理社会的介入の効果を明らかにする。 原発性乳癌患者151人(実際に研究に入ったのは46人),65歳以下,リンパ節転移陽性あるいは組織学的核異型度が高い患者。日本人。 ランダム化比較試験6週間の構造化された心理社会介入(健康教育,対処技術訓練,ストレス管理,心理学的サポート)。 介入群は,6週目に,POMSの活力,MACの闘志において,対照群よりも有意に高いスコアを示した。これらの改善は6カ月目まで継続した。
7 2b 心-身体-精神(スピリット)グループ療法の効果。 原発性乳癌の診断後18カ月以内の181人 ランダム化比較試験
介入群:12週の代替補完療法(CAM)サポート
対照群:12週の標準グループサポート
CAMプログラムの内容:12週にわたる生活習慣の変化とグループサポートを図るもの。瞑想の方法,肯定,イメージ,儀式について習う。
対照群のサポート内容:グループシェアリングとサポートを伴う,認知-行動療法
両群ともに,介入により,QOLの改善,抑うつの減少,不安の減少,スピリチュアル面の幸福感の改善が有意に認められた。CAM群のみに,スピリチュアル統合感の増加が認められた。
また,両群間に有意差はなかったが,対照群においては,混乱の減少,無力感と絶望感の減少と有意に関連し,一方介入群では,回避の有意な減少と関連していた。介入が終わった時点で,CAM群が有意に高い満足感を示し,脱落率も低かった。
CAM群では,将来の良好なQOLの予測因子として,baselineにおいて「闘志が低い」ことが挙げられた。一方対照群では有意な予測因子は明らかでなかった。
8 2b 8週間の支持グループ介入が,3年間の早期乳癌患者のQOLに及ぼす影響の検討。 Stage I, II の乳癌患者312人 4群のランダム化比較試験:対照群,教育群,議論群,教育+議論群
教育群の介入:情報を提供して病気の経験を制御する力を伸ばす。
議論群の介入:感情表出を通して感情的なサポートを提供する。
教育介入の恩恵は年を経るごとに徐々に減少したものの3年間継続した。一方,議論の恩恵は単独でも教育と一緒でも認められなかった。
9 2b Roy adaptation mode-based supportと教育介入の効果検証。 早期乳癌患者125人 3段階の,3群によるランダム化比較試験
介入群:13カ月にわたる個別電話サポートと直接サポートのコンビネーション,教育
対照群1:13カ月の電話だけの個別サポートと教育
対照群2:1回の手紙による教育情報提供
介入群と対照群1は,対照群2と比較して,3段階の最後に気分障害が有意に少なく,2段階目と3段階目の最後に孤独感が有意に少なく,2段階目の最後に,重要な他人との関係の質が有意に高かった。癌に関する恐れは有意差がなかった。
10 2b 乳癌患者に対する2つの電話治療の短期的効果の検証。 診断後1〜3カ月のstage I-III の乳癌患者222人 ランダム化比較試験
癌教育,感情表出,あるいは標準ケア,の3群
比較介入方法は,オンコロジーナースによる6つの個別の30分電話治療セッション。
電話治療は気分とQOLに効果はなかった。
11 2b 原発性乳癌患者に対するインターネットサポートグループの評価。 原発性乳癌患者72人 ランダム化比較試験
介入群:12週のウェブ上の社会サポートグループ(Boston Buddies)。グループは医療専門職により半構造化され,調節されていた。グループは非同期的にニュースグループ形式で配布された。
ウェブ上のプログラムは抑うつ,知覚されるストレス,そして癌関連の精神的外傷の軽減に有効であった。Effect sizeは0.38-0.54。
12 2b 地方在住の乳癌患者に対する心理社会介入の効果。 カリフォルニアの地方在住の原発性乳癌患者100人,診断から3カ月以内あるいは治療終了から3カ月以内。 ランダム化比較試験
Workbook-Journal(WBJ)と教育教材(介入群) vs 教育教材のみ(対照群)。
WBJとは,コミュニティが始めた,理論に基づくワークブック雑誌である。雑誌のデザインは,地方の乳癌患者やサポートグループなどによって行われた。雑誌には感動的な個人的な話,地方の資源,対処法略,希望のメッセージなどが含まれている。
WBJに効果は認められなかった。
13 2b 乳癌患者のグループ心理社会介入への参加が,心理評価の改善につながり,一般的な医療費の削減につながるかどうかを検討する。 Stage 0〜II 原発性乳癌患者89人 ランダム化比較試験
介入群:6週間の認知/行動心理社会meetingに参加
対照群:通常の心理社会ケアのみ
介入群は,抑うつが少なく,気分障害が少なく,全般的なQOLが良好で,精神科的症状が対照群よりも少なかった。
医療費:介入群は平均$147(23.5%)対照群よりも安かった。

 

 
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