(旧版)科学的根拠に基づく 乳癌診療ガイドライン 5 疫学・予防 2005年版

 

Research Question 13
家族性乳癌家系の女性にとってカウンセリングは有用か

推奨グレード B    カウンセリングは癌遺伝に関する知識を増加させる点で有用である。
推奨グレード C    カウンセリングがリスク認知をより正確にするという根拠は十分ではない。
推奨グレード C    カウンセリングが心理的なアウトカムに好影響を及ぼすという根拠も悪影響を及ぼすという根拠も明らかでない。


【背景・目的】

家族性乳癌のリスクが高い女性に対して遺伝子検査前後に行う遺伝カウンセリングは,検査結果の解釈の仕方や複雑な医学的管理について理解してもらうこと,ならびに遺伝子検査がそれを受けた女性に与えかねない心理学的影響への対処の両面から重要と思われる。遺伝カウンセリングは,女性が個別の遺伝リスク評価に基づいて遺伝子検査を受けるという決断の援助となるのみならず,そうした情報が本人や家族にどのような影響を与えるかをじっくり考える機会にもなる。以上の背景から,カウンセリングの有用性について,カウンセリングが知識を増加させるか,リスク認知の正確性を高めるか,不安・抑うつ等の心理学的なアウトカムにどのような影響を与えるか,といった点について,エビデンスを検討した〔ここでいうリスク認知(risk perception)とは,リスクの主観的な確率のことである。客観的確率であるリスクとこのリスク認知の差が認知較差(perception gap)であり,このギャップを小さくすることが,リスク認知の正確性を高めるということになる〕。

【解説】

検索の結果,メタアナリシスが行われたシステマティック・レビューが2件(エビデンスレベル2a),メタアナリシスの行われていないシステマティック・レビューが1件(エビデンスレベル3a),そして,17件のランダム化比較試験(エビデンスレベル2b)が抽出された。さらに1件のアウトカム研究(エビデンスレベル4)を検討対象に加えた。
システマティック・レビューの2件は,カウンセリングが,知識を増しリスク認知の正確性を高めるというポジティブな面と,結果として生じる各種の心理的副作用(不安,抑うつ,癌に特異的な心配)というネガティブな面に,どのような影響を与えるかを検討したものである。この2件はいずれも均質なランダム化比較試験のメタアナリシスを行っているが,評価指標が複数あることからエビデンスレベルは2aと評価した。このうち1件は乳癌に限っている1)が,もう1件は家族性癌全体のレビューではあるものの大半は乳癌に関する論文を対象としており2),ここではその乳癌部分のみを評価した。ランダム化比較試験のメタアナリシスの結果,遺伝カウンセリングは,(1)癌遺伝に関する知識の正確度(95%CI:0.15-1.26)を高めた。(2)リスク認知の正確さのレベル(95%CI:-0.23〜0.04)は変化させなかった。(3)全般的不安(95%CI:短期観察-0.06〜0.26,長期観察-0.21〜0.31)や癌特異的心配(95%CI:短期観察-0.17〜0.15,長期観察-0.35〜0.06)には影響がみられなかった2)。リスク認知の正確性を高める点では同じであるが,心理的アウトカムについては,全般的不安を減少させた1)と好影響を評価したものと,悪影響は与えなかったという評価2)に分かれた。メタアナリシスの行われていないシステマティック・レビュー3)でも,同じく,遺伝カウンセリングは心理学的な有用性とリスク認知のレベルを増すと結論づけている。この結果,「遺伝カウンセリングは遺伝性乳癌の知識の正確さを増す一方,リスク認知の正確さを増すという証拠は十分ではなく,また,全般的不安や癌特異的心配を悪化させることもない」といってよいと考えられる。
次に,カウンセリングの技法として,カウンセリング前にビデオをみることにより,理解度が高まることが報告されている4)。一方,遺伝相談の録音テープを相談者に提供することにより,女性の不安と抑うつは有意に軽減されていたが,情報処理能力には影響を与えなかった5)。同じく,カウンセリングの技法として,問題解決トレーニングと呼ばれる心理学的介入を行うことにより,第1度近親者に乳癌患者のいる女性に対してその心配を減らすことができるか否かをみたランダム化比較試験では,対照群である一般的な健康相談を受けた女性と比べて,両群とも一般的ならびに癌特異的心配を減少させたが,両群間に差はみられなかった6)。こころの専門家によるカウンセリングのほうが,効果が上がることが予想されるが,現在のところそうしたエビデンスは得られていない。カウンセリングを誰が行うのかという点についても,多職種の専門家によるのがふさわしいと予想されるが,外科医のコンサルテーションと多職種の専門家によるカウンセリングを比較したランダム化比較試験でも,両者に差はなかった7)。また,エビデンスレベルは高くないものの,カウンセリングスタイルとして,支持的コミュニケーションを多用した場合,乳癌に対する不安をかえって増す危険性も指摘されている8)。一概に心理学の専門家が行うカウンセリングが望ましいとはいえないようである。
遺伝子検査に関連するカウンセリングでもう一つ重要なのは,医学的決断の援助,すなわち,乳癌遺伝子のキャリアと判定された女性が,スクリーニングを強化するのか,予防手術を受けるのか,化学予防を行うのかという判断を行う援助としての機能である。ところが,こうした患者が医学的決断を行う場合の社会心理学的な側面に焦点を当てた研究は少ない。ランダム化比較試験による研究によれば,決断援助は,健康度(well-being)をアウトカムとした場合,BRCA1/2変異の検査を受けた女性に有益であり,またそのタイミングは遺伝子検査の結果が出る前でも後でも問題はなかった9)と報告されている。
ユニークな論文として,専門家の遺伝アセスメントについて,心理学的アウトカムのみならず,コストをランダム化比較試験で評価した10)ものがあるが,費用対便益分析を行っているものの,感度分析が行われておらず,経済研究としてのエビデンスも高くない。その結果は妥当性なし,つまり多職種による遺伝スクリーニングの健康便益はほとんど認められないと結論づけられた。
家族性乳癌家系の女性に対するカウンセリングの有用性について,カウンセリングが知識を増加させる点については,グレードBの推奨が可能であり,リスク認知のレベルを高めるという点ではそれにやや劣る推奨グレードになると思われる。不安・抑うつといった心理学的なアウトカムについては,それをカウンセリングが改善するかという点については,やはりグレードCにとどまると判断した。ただし,これを不安や抑うつの悪化を防いだという判断をすれば,家族性乳癌家系の女性に対するカウンセリングは総体として推奨グレードはBといってよいかもしれない。また,カウンセリングの技法としては心理学の専門家による介入が有用であるというエビデンスは現在のところ弱く,またその医療経済的評価も積極的にそれを支持するものではないと結論づけてよいと思われた。

【検索式・参考にした二次資料】

海外文献検索:MEDLINE(Dialog)1966〜2004/04/30
<検索式その1>
S1  BREAST CANCER×HUMAN×LA=ENGLISH 115,378件
S2  S1×(GENETIC+HEREDITARY+FAMILIAL+INHERITED) 11,650件
S3  S2×GENETIC COUNSELING 595件
S4  S2×PREVENTION+PROPHYLAXIS 1,156件
S5  S2×GENETIC SCREENING 3,510件
S6  S3+S4+S5 4,667件
S7  S6×BREAST/TI+BREAST DISEASES/MAJ 3,873件
S8  S7×(SYSTEMATIC REVIEW+META-ANALYSIS+RCT) 84件

<検索式その2>
注): 「厚生労働科学研究費補助金 医療技術評価総合研究事業 平成14年度研究報告書 科学的根拠に基づく乳がん診療ガイドライン作成に関する研究」の“癌遺伝子“の項目で使用した検索式での再現検索

S1  BREAST CANCER×HUMAN×LA=ENGLISH+JAPANESE 97,537件
S2  S1×(GENETIC+INHERITED) 11,120件
S3  S1×(ETIOLOGY+EPIDEMIOLOGY+RISK)× ESTROGEN 1,745件
S4  S2+S3 12,631件
S5  S4×(GUIDELINE+META-ANALYSIS+SYSYTEMATIC REVIEW+
RCT+CCT+COHORT+CLINICAL TRIAL+REVIEW LITERATURE)
2,966件
S6  S5×UP=20020101:20040430 699件
S7  S6×(META-ANALYSIS+SYSYTEMATIC REVIEW+RCT) 137件
S8  S7×BREAST/TI+BREAST DISEASES/MAJ 113件
  <検索式その1>,<検索式その2>の合計(重複除去) 177件
 
海外文献検索:PsycINFO(Dialog)1887〜2004/04/30
S1  BREAST CANCER×HUMAN×LA=ENGLISH 6,819件
S2  S1×(GENETIC+HEREDITARY+INHERITED+FAMILIAL) 920件
S3  S2×BREAST/TI+BREAST NEOPLASMS/DE 211件
S4  S2×(COUNSELING+PROPHYLAXIS+PREVENTION)/TI 80件
S5  S2×(GENETIC+HEREDITARY+INHERITED+FAMILIAL)/TI 188件
S6  S3+S4+S5 341件
  MEDLINEとの重複除去 328件
  注)ti:タイトル,MAJ:major(主題),UD:データ更新日
 
海外文献検索:Cochrane Library (Web) 2004 Issue 2
#1  BREAST CANCER×(GENETIC+HEREDITARY+IHNERITED+FAMILIAL) 171件
#2  #1×COUNSELING 54件
#3  #1×(PROPHYLAXIS+PREVENTION) 77件
#4  #1×GENETIC SCREENING 35件
#5  ESTOROGEN×RISK 261件
#6  (#2+#3+#4+#5)× BREAST/ti 121件
#7  #6×(#1+#2+#3+#4)/ti 47件
  MEDLINEとの重複除去 26件
  注)ti:タイトル
     
国内文献検索:医中誌Web 1983〜2004/4
#1  家族性乳癌 409件
#2  #1×カウンセリング 10件
#3  #1×予防 21件
#4  #1×(遺伝子診断 OR遺伝学的スクリーニング) 70件
#5  #2+#3+#4 83件
#6  #5(会議録,症例報告除く) 52件

海外文献該当531件より,タイトルと抄録で38件選択,原論文査読により21件の構造化抄録を作成,本RQの解説に10件引用した。
国内文献該当52件より,タイトルと抄録で4件選択したが,引用すべき論文はなかった。

【参考文献】

1) Meiser B, Halliday JL. What is the impact of genetic counselling in women at increased risk of developing hereditary breast cancer? A meta-analytic review. Soc Sci Med 2002;54(10):1463-70.
2) Braithwaite D, Emery J, Walter F, Prevost AT, Sutton S. Psychological Impact of Genetic Counseling for Familial Cancer:A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of the National Cancer Institute 2004;96(2):122-33.
3) Butow PN, Lobb EA, Meiser B, Barratt A, Tucker KM. Psychological outcomes and risk perception after genetic testing and counselling in breast cancer:a systematic review. Med J Aust 2003;178(2):77-81.
4) Cull A, Miller H, Porterfield T, Mackay J, Anderson ED, Steel CM, et al. The use of videotaped information in cancer genetic counselling:a randomized evaluation study. Br J Cancer 1998;77(5):830-7.
5) Lobb E, Butow P, Meiser B, Barratt A, Kirk J, Gattas M, et al. The use of audiotapes in consultations with women from high risk breast cancer families:a randomised trial. J Med Genet 2002;39(9):697-703.
6) Schwartz MD, Lerman C, Audrain J, Cella D, Rimer B, Stefanek M, et al. The impact of a brief problem-solving training intervention for relatives of recently diagnosed breast cancer patients. Ann Behav Med 1998;20(1):7-12.
7) Brain K, Norman P, Gray J, Rogers C, Mansel R, Harper P. A randomized trial of specialist genetic assessment:psychological impact on women at different levels of familial breast cancer risk. Br J Cancer 2002;86(2):233-8.
8) Lobb EA, Butow PN, Barratt A, Meiser B, Gaff C, Young MA, et al. Communication and information-giving in high-risk breast cancer consultations:influence on patient outcomes. Br J Cancer 2004;90(2):321-7.
9) van Roosmalen MS, Stalmeier PF, Verhoef LC, Hoekstra-Weebers JE, Oosterwijk JC, Hoogerbrugge N, et al. Randomised trial of a decision aid and its timing for women being tested for a BRCA1/2 mutation. Br J Cancer 2004;90(2):333-42.
10) Brain K, Gray J, Norman P, France E, Anglim C, Barton G, et al. Randomized trial of a specialist genetic assessment service for familial breast cancer. Journal of the National Cancer Institute 2000;92(16):1345-51.


RQ13 家族性乳癌家系の女性にとってカウンセリングは有用か
アブストラクトテーブル
参考
文献
EV
レベル
目的 対象患者(数・人種) 介入
(曝露・case vs. control)
結果
1 2a 乳癌家族歴を有する女性における遺伝カウンセリングの効果を正確に決めるためにメタアナリシスを行う。 - 前向きデザインのランダム化比較試験12論文のうち,評価項目を1つ以上含むものを選び出す。
1) 遺伝カウンセリングは全般的不安を有意に減少させた(p<0.01)。
2) 遺伝カウンセリングは心理的抑圧を減少させたが,統計学的に有意なレベルには届かなかった(p=0.052) 。
3) 遺伝カウンセリングはリスク認知の正確性を有意に上昇させた(p<0.01)。
2 2a 家族性癌に対する遺伝カウンセリングの心理的アウトカムに関連するエビデンスの質と強度を決定するために系統的レビューを行う。 - システマティック・レビュー
6種類(MEDLINE, PsychoINFO, CancerLit, Cinahl, EMBASE, Web of Science Citation Index)の電子データベースを検索,ランダム効果メタアナリシス,データのプール化。
21論文が該当,5つのRCT,16の前向き研究
RCTのメタアナリシスの結果,遺伝カウンセリングは,(1)癌遺伝に関する知識の正確度(95%CI:短期間 0.15-1.26)を高めた。(2)リスク認知のレベル(95%CI:短期間-0.23〜0.04)は変化させなかった。(3)全般的不安(95%CI:短期間-0.06〜0.26,長期間-0.21〜0.31)や癌特異的心配(95%CI:短期間-0.17〜0.15,長期間 -0.35〜0.06)には影響がみられなかった。いくつかの(4/6)前向き研究では遺伝カウンセリングは,リスク認知の正確性を高め,短期での全般的不安と癌特異的心配を緩和していた。
3 3a 家族性乳癌に対する遺伝カウンセリングと遺伝子検査が女性のリスク認知と心理学的問題点に及ぼす効果についてシステマティック・レビューを行う。   ピアレビューのある英文誌,遺伝カウンセリングあるいは遺伝子検査についてのRCTもしくは,前向きなデザインによる研究,カウンセリング前後に1回以上の評価を行っているもの。
対象集団と評価方法が多様であるため,メタアナリシスを行うよりも,結果を要約することにした。
(1) 全体として,遺伝カウンセリングと遺伝子検査は心理学的な便益を生じ,かつ,リスク認知をより正確にすると思われた。
(2) 癌素因の遺伝子キャリアは遺伝子変異状態が明らかになった後でも,有意な抑うつならびに不安は経験していなかった。一方,非キャリアは有意な安心感を得ていた。
(3) 遺伝子検査を受けたのに,その結果を知りたがらない女性は心理学アウトカムが悪化する危険性があると思われた。
4 2b 乳癌の遺伝についての概括的情報をビデオにより紹介することの効果を検討する。 128人,英国スコットランド(4カ所の家族性癌クリニックに通っている患者) 128人をランダム化割り付け
(1) カウンセリング前にビデオをみせる群(66人)
(2) カウンセリング後にビデオをみせる群(62人)
(1) カウンセリング前ビデオ群のほうが,乳腺外科医への相談時間が少なかった。
(2) 自己リスク評価には差を認めなかった。
(3) カウンセリング前ビデオ群の方が,理解度の自己評価と客観的評価のポイントが高かった(p<0.01)。
(4) フォローアップ1カ月後の時点では,カウンセリング前ビデオ群で過小評価しない傾向がみられた。主観的客観的理解度に差はなかった。
5 2b 高リスクの乳癌家系出身の女性が,自分の置かれた状況をよりよく理解し,それに対応してゆくことを援助する戦略について評価する。 195人,オーストラリア4州の女性,10のクリニックの外来患者。 遺伝相談の録音テープを受け取る群(99人),受け取らない群(96人)。
(1) 乳癌の既往のない女性で録音テープを受け取った群では,受け取らなかった群に比べて,有意にリスク認知が不正確であった(p=0.05)。
(2) 介入前にリスクの認知が不正確であった群では,録音テープの効果はみられなかった。
(3) テープを受け取った群ではフォローアップ期間中,抑うつスコアが低下する傾向(p=0.06)がみられたが,そのほかのアウトカムとは何らの関連も見出せなかった。
(4) テープを受け取った群の中で,テープを聴き直した女性では,不安(p=0.02)と抑うつ(p=0.01)の程度が著明に低下していた。
6 2b 簡潔な問題解決トレーニング(PST)による介入が第1度近親者に最近乳癌と診断された患者がいる女性に対して苦悩を減少させることができるかどうかを評価する。 341人,米国人,20〜75歳,第1度近親者が最近乳癌と診断,乳癌の既往なし。
(1) PST群;144人,問題解決トレーニングを受ける。
(2) GHC(general Health Counseling)群;197人,一般的な健康相談を受ける。
どちらの群でも,一般的苦悩ならびに癌特異的苦悩を有意に減少させたが,両群間に差は認められなかった。PST群を定期的にトレーニングを受けた群とそうでない群に分けたところ,この両者に差がみられた。定期的にPSTを受けた群では,稀にしかPSTを受けなかった群やGHC群に比べて,癌特異的苦悩が明らかに減少していた。一般的苦悩への影響はみられなかった。
7 2b 外科治療を前提とした家族性乳癌の高リスクならびに低リスク女性における多職種専門家による遺伝サービスの心理学的効果を比較する。 735人,英国ウェールズ住民
(1) 実験群:外科的コンサルテーション+専門家による遺伝リスク評価と症候発現前の遺伝子検査の可能性の提案。
(2) 対照群:外科的コンサルテーションのみ。
抄録から該当箇所追加。
どの主要アウトカムにも介入の効果はみられなかった。
8 4 1)家族性乳癌クリニックにおける臨床遺伝学者と遺伝カウンセラーの情報提供と患者コミュニケーションスタイルについて記述する。

2)これらのスタイルが,女性の知識,期待との合致,満足度,リスクの認知,心理学的状態に対して及ぼす効果を調べる。
158人,オーストラリア アウトカム調査(郵送法によるアンケート)
(1) 予防乳切,卵摘についてのディスカッションは期待との合致度が高かった。
(2) 遺伝子検査に関するディスカッションは不安を低下させていた。
(3) 理解の促進は抑うつを減少させていた。
(4) 相談の要約を受け取ることで不安が減少し,リスク認知の正確度が高まった。
(5) カウンセラーがより支持的,カウンセリング的コミュニケーションを多用した場合には,乳癌に対する不安が増していた。
9 2b BRCA1/2変異の検査を受けた女性において決断の援助とそのタイミングの効果を評価する。 368人,オランダ東部(ニーメンゲン,グロニンゲン,マーストリヒト)
1. 決断援助の効果をみる。
  (1) 決断援助(decision aid:DA)群(遺伝子検査から2週間後にDAを受ける)184人
  (2) 対照群184人
2. 決断援助のタイミングをみる。
  (1) 遺伝子診断の結果がでる前にDAを受ける群 47人
  (2) 遺伝子診断の結果がでた後にDAを受ける群 42人
(1) DAは健康度(well-being)には影響を与えなかった。
(2) 決断に関するアウトカムでは,DA群で予防乳切を選択する頻度が高かった(p=0.02)。
(3) 情報に関するアウトカムでは,DA群では説明をしっかり受けたと感じ(p=0.00),情報により満足し(p=0.00),リスクの認知もより正確であった。
(4) DAのタイミングはどのアウトカムにも影響を及ぼさなかった。
10 2b 遺伝アセスメントを受けることによる心理学的有用性(情緒的安定とリスク認知)とコストを評価する。 545人
(1)第1度近親者が乳癌と診断された50歳以下の女性,(2)第1度近親者が両側乳癌に罹患した女性(年齢は問わず),(3)少なくとも2人の第1度近親者が乳癌である女性,(4)第1度,第2度近親者が乳癌である女性 (5)本人は,乳癌の既往がないこと。遺伝カウンセリングを受けたことがないこと。(6)ウェールズの住民。
(1) 369人 標準的介入群
(2) 371人 実験的介入(多職種専門的アプローチ)群 9カ月のフォローアップで対照群282人,実験群263人
家族性乳癌に関する知識以外は,主要評価項目で,両群間に有意差は認められなかった。
費用便益分析:専門的遺伝相談サービスを行うことに妥当性がない。

 

 
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