(旧版)「喘息ガイドライン作成に関する研究」平成11年度研究報告書/ガイドライン引用文献(2000年まで)簡易版抄録を掲載

 

5.QOL(生活/生命の質)

前文

近年,喘息症例の管理においても,他の慢性疾患と同様に患者のquality of life(QOL)の評価が重要視されている。QOLはGlobal Initiative for Asthma1)によれば,全般的な健康の良好さ(general well-being)を意味し,喘息の障害の程度(morbidity)の評価に有用とされる概念である。QOLの評価は,患者のライフスタイルに関連して総合的な機能や良好な生活状況を評価するための,広汎な肉体的,心理的パラメーターを含む質問表を用いて行われる。

質問表は,信頼性や妥当性が高く,疫学的調査にも臨床研究にも簡便に使用できるものでなければならない。しかし,健康の良好さ(well-being)を正確に評価する理想的方法は,今のところはない。また,従来のQOL評価スケールは,ごく一般的な疾患非特異的評価法か,そうでなければ,喘息およびCOPD患者専用のものに分かれている。

国際的には,従来136項目からなるSickness Impact Profile2)のような全身健康調査表が使用されていたが,現在は45項目のNottingham Health ProfileやSF-36 Health Status Questionnaire4)などが広く用いられており,調査表としての妥当性が証明されている。SF-36を用いて,重症度の異なった喘息患者について調査した結果では,ほとんどの項目で重症度と相関しており,それを用いて,異なる集団との比較が可能であることが示唆されている。喘息専用に作られたQOLスケールには,Asthma Quality of Life Questionnaire(AQLQ)5)やLiving With Asthma Questionnaire(LWAQ)6) などがあり,それぞれ喘息に特有の質問項目が含まれ,欧米を中心に臨床での調査や薬剤治験に使用されている。それらの調査では,対象患者の生理学的諸指標とhealth related QOLは必ずしも一致せず,独立した指標であることが指摘されている。

また,小児気管支喘息についての調査表には,Asthma Symptoms and Disability Questionnaire やChildhood Asthma Questionnaire など9種類があり7),親あるいは患児が記入する方式となっている。しかし一般に通用するコンセンサスが得られた調査表はなく,また患児自身が記入するものでは特に10歳以下の小児は自分自身の生活についての理解や複雑な出来事を理解した上で判断や評価することについてかなり個人差があり,どの程度できるかについても推測し難い面もある。

本項では,evidence-based medicineの観点から,吸入ステロイド薬やロイコトリエン阻害薬に代表される長期管理薬がQOLに与える影響に関して,プラセボを対照として行われた検討結果を解析して述べる。

推奨:適切な用量の吸入ステロイド薬,ロイコトリエン阻害薬および長時間作用性β2吸入薬[サルメテロール(本邦では未承認)]はQOLを改善させる。
科学的根拠
1.吸入ステロイド薬(表5-1)

吸入ステロイド薬がQOLを改善させるとした論文は8編あり,その内ベクロメタゾン(BDP)が3編8),9),10),フルチカゾン(FP)が4編11),12),13),14),ブテソニド(BUD)が1編15)であった。それらによると,吸入ステロイド薬の12〜52週間投与は,プラセボ投与に比べて喘息患者のQOLを有意に改善することが示されている。また,ロイコトリエン拮抗薬モンテルカスト(本邦では未承認)(10mg/日)とBDP(400μg/日)との比較において, BDPはモンテルカストに比して肺機能や喘息症状を有意に改善したが,QOLでは有意差を認めなかった9)。なお,BDP(400μg/日)投与は,気管支拡張薬投与と比べFEV1.0を有意に改善したが,QOLを有意には改善しなかった,との報告16)もある。

以上より,吸入ステロイド薬は喘息患者のQOLを有意に改善すること,また,QOLに比べ肺機能や喘息症状における改善はより起こりやすいことが示唆されている。

表5-1 吸入ステロイド薬とQOL

文献対象
  1. 例数
  2. 年齢
  3. 対象
試験デザイン
  1. 方法
  2. 観察期間(導入+試験)
  3. その他(効果判定など)
結果・考案・副作用評価
Maloら8)
  1. 32
  2. 20〜60歳
  3. 職業喘息患者
  1. BDP1,000μg/日,プラセボの二重盲検,クロスオーバー
  2. 2週+12ヶ月+6ヶ月
  3. Asthma Quality of Life Questionnaire(AQLQ)
  1. BDP投与時は,症状, 情動, 全体像は有意に改善したが,プラセボ投与時には,QOLの改善を認めなかった。
  2. 第一薬がBDPであった場合の改善が,その逆よりも優れていた。
  3. BDP投与時は,臨床的には夜間症状や咳漱を,機能的には朝や夕のピークフローRを有意に改善したが,FEV1やメサコリンに対する気道過敏性を抑制しなかった。
II-A
Juniperら10)
  1. 347
  2. 18〜65歳
  3. 中等症
    80%>FEV1.0>60%,
     ピークフロー変動>30%
  1. BDP(代替フロン)400μg/日,BDP800μg/日,プラセボの二重盲検,群間比較試験
  2. 7〜12日の経口プレドニン投与後,12週
  3. Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ)
  1. 経口プレドニン投与後に比べ,プラセボ投与群では,AQLQの有意な低下を,BDP800μg/日群とBDP(代替フロン)400μg/日群では,不変であった。
  2. 各実薬群とプラセボ群の間には有意差を認めた。
  3. BDP800μg/日群に比べ,BDP(代替フロン)400μg/日群のAQLQの改善が若干高かったが,有意差は認められなかった。
II-A
Okamotoら11)
  1. 96
  2. 12歳以上
  3. 経口ステロイドを必要とする重症患者
  1. FP750μg1日2回,FP 1,000μg1日2回,プラセボの二重盲検,群間比較試験
  2. 2+16週
  3. Short Form 36(SF36)
  1. プラセボ群に比べて,FP1,000μg群は,16週目に身体活動,全般健康知覚で有意な改善を示した。FP750μg群は,プラセボ群に比べて,情動のみで有意な改善を認めた。
  2. 16週終了時点で,FP1,000μg群は88%,FP750μg群は69%,プラセボ群は3%で経口ステロイドを完全に中止できた。
  3. FEV1.0は,両FP群はプラセボ群よりも有意に改善し,FP群間では,1,000μg群が750μg群より有意な改善を示した。
II-A
Mahajanら13)
  1. 325
  2. 男:4〜11,女:4〜9ys
  3. 軽症・中等症 (FEV1%>60&)
  1. FP50μg1日2回群,FP100μg1日2回群,プラセボ群の二重盲検,プラセボ対照,群間比較
  2. 52週間
  3. Functional Status IIR (FSII),Sleep Scale- Children(SLP-C),Quality of Life of Asthma Children (QOL-PAC)
  1. FSIIでは,両FP群はプラセボ群よりも有意な改善を示し,FP両群間には差を認めなかった。
  2. SLP-Cでは,FSIIと同様な結果が得られた。
  3. QOL-PACの負担評価では,両FP群はプラセボ群よりも有意な改善を示し,社会活動ではFP100μg 1日2回群でプラセボ群より有意な改善を認めた。
II-A
McFaddenら15)
1999
  1. 309
  2. 18・70歳
  3. 慢性の軽症〜中等症患者y(診断後6M以上の喘息患者)
  1. BUD200μg/日群, BUD200/400μg/日群,プラセボ群の二重盲検,プラセボ対照・多施設
  2. 2+18週
  3. Asthma Quality of Life Questionnaire(AQLQ),FEV1とピークフロー(朝と夕)
  1. AQLQ全体評価では,BUD両群はプラセボ群よりも有意な改善を示した。
  2. QOL個々の評価では,活動制限,症状,情動機能,環境曝露においてBUD両群はプラセボ群よりも有意な改善を認めた。
  3. FEV1.0とピークフロー(朝と夕)は,プラセボ群に比べてBUD両群で有意に改善を認めた。
II-A

2.ロイコトリエン阻害薬(表5-2)

ロイコトリエン阻害薬がQOLを改善させるとした論文は6編あり,その内5-リポキシゲナーゼ阻害薬(ザイルートン,本邦では未承認)が2編17),18),ロイコトリエン拮抗薬(ザフィルルカスト19),モンテルカスト20),21),22))が4編であった。それらによると,適切な用量のロイコトリエン阻害薬3〜13週間投与は,プラセボ投与に比べてQOLを有意に改善することが示されている。また,ザイルートン1,600,2,400mg/日の効果は,血中濃度を8〜15μg/mLに維持したテオフィリンの効果と同等とされている18)。なお低用量のモンテルカストはQOLは改善しなかったものの,プラセボに比して有意に肺機能を改善させたと報告21)されており,吸入ステロイド薬と同様な傾向が示されている。

表5-2 ロイコトリエン阻害薬とQOL

文献対象
  1. 例数
  2. 年齢
  3. 対象
試験デザイン
  1. 方法
  2. 観察期間(導入+試験)
  3. その他(効果判定など)
結果・考案・副作用評価
Israelら17)
1996
  1. 401
  2. 18〜60歳
  3. 軽症,中等症患者
  1. ザイルートン1,600mg,2,400mg/日経口投与の効果判定(二重盲検,プラセボ対照)
  2. 2+13週
  3. AQLQ,1秒量
  1. 2,400mg/日群では有意にQOLは改善
  2. 1,600mg/日群ではその効果は認められない
  3. 1秒量の改善は2,400mg群で15.7%,1,600mg群では9.2%,プラセボ群で7.7%
II-A
Schwartzら18)
1998
  1. 313
  2. 18〜60歳
  3. 中等症患者
  1. ザイルートン1,600mg,2,400mg/日経口投与とテオフィリンの効果比較(二重盲検,プラセボ対照)
  2. 2+13週
  3. AQLQ,1秒量
  1. ザイルートンの2用量投与は血中濃度8〜150μgに維持したテオフィリンと同様に,かつプラセボに比して有意にQOLを改善させた
II-A
Nathanら19)
1998
  1. 374
  2. 12〜68歳
  3. 中等症患者
  1. ザフィルルカスト40mg/日経口投与の効果判定(二重盲検,プラセボ対照)
  2. AQLQ,症状,ピークフロー,併用薬剤量
  1. ザフィルルカストはプラセボに比して有意にQOLを改善させた
  2. ザフィルルカストはプラセボに比して有意に喘息症状を軽減させ,ピークフロー値を改善させた
II-A
Reissら20)
1998
  1. モンテルカスト408
    プラセボ 270
  2. 15〜79歳
  3. 成人喘息
  1. モンテルカスト10mg/日経口投与の効果測定(二重盲検,プラセボ対照)
  2. 2+12週
  3. AQLQ,1秒量,ピークフロー
  1. モンテルカスト10mg群ではプラセボに比して有意にQOLを改善
  2. モンテルカストはプラセボ群に比して有意に1秒量,ピークフロー値を改善
II-A
Noonanら21)
1998
  1. 273
  2. 18〜65歳
  3. 成人喘息
  1. モンテルカスト2,10,50mg/日経口投与の効果判定(二重盲検,プラセボ対照)
  2. 2+3週
  3. AQLQ,1秒量,ピークフロー
  1. モンテルカスト10,50mg群ではプラセボに比して有意にQOLを改善
  2. 2mg群にはその効果なし
  3. 3群ともプラセボに比して有意に1秒量やピークフロー値を改善
II-A
Malmstroら22)
1999
  1. 895
  2. 15〜85歳
  3. 成人喘息
  1. モンテルカスト10mg/日経口とBDP400μg/日吸入との比較(二重盲検,プラセボ対照)
  2. 2+12週
  3. AQLQ,1秒量,ピークフロー
  1. モンテルカストはプラセボに比して有意にQOLを改善させたが,その効果はBDPにおよばなかった
  2. 両群とも有意に喘息症状を軽減させ,ピークフロー値を改善させた
II-A

3.長時間作用性β2吸入薬(表5-3)

長時間作用性β2吸入薬もまた長期管理薬(コントローラー)に位置付けられるが,それらの内サルメテロール,フォルモテロールに関してQOLに与える影響を検討した報告が7編ある(いずれも本邦では未承認)。それらによるとサルメテロール84〜100μg/日,4〜12週間投与はプラセボ投与に比して有意にQOLを改善させる23),24),25),26),27),28)が,フォルモテロールについては定かではない29)とされている。またサルメテロールの効果はBDPやテオフィリン併用の有無27)にかかわらず認められ,かつテオフィリン(血中濃度10〜20μg/mL)のそれを上回った28)と報告されている。

表5-3 長時間作用性β2吸入薬とQOL

文献対象
  1. 例数
  2. 年齢
  3. 対象
試験デザイン
  1. 方法
  2. 観察期間(導入+試験)
  3. その他(効果判定など)
結果・考案・副作用評価
van
Molkenら23)
1995
  1. 120
  2. 18〜70歳
  3. 中等症患者
  1. サルメテロール100μg/日とサルブタモール800μg/日の効果比較(二重盲検)
  2. 2+6週
  3. AQLQ,RS,1秒量
  1. サルメテロールの統計学的に有意なQOLの改善効果を認めた
  2. AQLQの改善と有効性の総合評価の間に正の相関があった
  3. 1秒量の改善率はサルメテロールで9.3%,サルブタモールで1.7%であった
II-A
Juniperら24)
1995
  1. 140
  2. 18〜70歳
  3. 軽症-中等症患者
  1. サルメテロール100μg/日とサルブタモール800μg /日,プラセボの3群間効果比較(二重盲検,クロスオーバー)
  2. 2+4週,3クール
  3. AQLQ,ピークフロー値
  1. サルメテロールはサルブタモールやプラセボに比して有意にQOLを改善させた
  2. 朝のピークフロー値の改善はプラセボに比して,サルメテロールで30.8,サルブタモールで2.5L/minであった
II-A
Sallyら25)
1998
  1. 539
  2. 12〜83歳
  3. 喘息患者
  1. サルメテロール84μg/日 とアルブテロール720μg/日吸入投与の効果比較(二重盲検二重ダミー)
  2. 2+12週
  3. AQLQ,ピークフロー
  1. サルメテロールはアルブテロールに比して有意にQOLを改善させた
  2. サルメテロールはアルブテロールに比して有意にピークフロー値を改善させ,症状を軽減させた
II-A
Jamesら26)
1998
  1. 506
  2. 12〜85歳
  3. BDP252〜840
    μg/日吸入中の喘息患者
  1. サルメテロール84μg/日吸入追加の効果判定
    (二重盲検,プラセボ対照)
  2. 2+12週
  3. AQLQ,ピークフロー,症状
サルメテロールはプラセボに比して有意にQOLを改善し,ピークフロー値を増加させ,喘息症状を軽減したII-A
Richardら27)
1999
  1. 474
  2. 12〜76歳
  3. 夜間症状を有する中等症患者
  1. サルメテロール84μg/日吸入投与の効果判定
    (二重盲検,プラセボ対照)
  2. 2+12週
  3. AQLQ,ピークフロー,夜間症状
サルメテロールはプラセボに比して有意にQOLを改善し,ピークフロー値を増加させ,夜間症状を軽減したII-A
Laurelら28)
1999
  1. 19
  2. 18歳以上
     (平均35.6歳)
  3. 夜間症状を有する喘息患者
  1. サルメテロール84μg/日吸入投与とテオフィリン経口投与の効果比較
    (二重盲検,プラセボ使用,クロスオーバー)
  2. 2+8週
  3. Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI),ピークフロー,夜間症状
サルメテロールはテオフィリン(血中濃度10〜20μg/mL)やプラセボに比して有意に朝のピークフロー値を増加させ,PSQIを改善させ,夜間症状を軽減させたII-A
van der
Molenら29)
1998
  1. 110
  2. 平均年齢フォルモテロール40.8歳,プラセボ46.4歳
  3. 吸入ステロイドやβ2吸入薬を必要とする喘息患者
  1. フォルモテロール48μg/日吸入投与の効果判定(二重盲検,プラセボ使用)
  2. 6ヶ月
  3. AQLQ,LWAQ,SF-36,ピークフロー
  1. フォルモテロールはプラセボに比して有意にLQAQを改善させたが,AQLQ,SF-36では有意差はなかった
  2. フォルモテロールはピークフロー値を有意に増加させた
II-C

4.テオフィリン

テオフィリンにも抗炎症作用が報告されているが,テオフィリンがQOLに与える影響については他剤との比較で検討した論文(前掲)が2編18),28)ある。それらによると,QOLをある程度改善させるがその効果は10〜20μg/mLの血中濃度を維持しても,サルメテロールには及ばないとされる。

5.その他(表5-4)

その他に,ヒスタミンH1拮抗薬(ロラタジン)30),PAF拮抗薬(モディパファント)31),ネドクロミル32)がQOLに与える影響を検討した論文が各々1編ずつあるが,根拠に基づいた明確な結論を出すには材料不足であろう(いずれも本邦では未承認)。

表5-4 その他の薬剤とQOL

文献対象
  1. 例数
  2. 年齢
  3. 対象
試験デザイン
  1. 方法
  2. 観察期間(導入+試験)
  3. その他(効果判定など)
結果・考案・副作用評価
Correnら30)
1997
  1. 193
  2. 季節性アレルギー性鼻炎を合併した軽症喘息患者
  1. ロラタジン10mg/日経口投与の効果判定(二重盲検,プラセボ使用)
  2. 2+6週
  3. AQLQ,症状,ピークフロー
  1. ロラタジン投与は有意にQOLを改善させた
  2. 鼻炎症状や喘息症状も有意に軽減し,ピークフロー値もまた増加した
II-A
Kuitertら31)
1995
  1. 120
  2. 16〜70歳
  3. 中等症患者
  1. モディパファント100mg/日経口投与の効果判定(二重盲検,プラセボ使用)
  2. 2+4週
  3. McMaster QOL assessment,症状,ピークフロー
  1. モディパファントではQOLの改善効果は認められなかった
  2. プラセボに比して症状,ピークフロー値も有意な改善効果を認めなかった
II-C
Jonesら32)
1994
  1. 715
  2. 12〜77歳
  3. 軽症,中等症患者
  1. ネドクロミル16mg/日投与の効果判定(二重盲検,プラセボ使用)
  2. 48週
  3. St. George's Hospital Respiratory Questionnaire,症状,ピークフロー
  1. ネドクロミルはプラセボに比して有意にQOLを改善させた
  2. ネドクロミルは有意に症状を軽減させ,ピークフロー値を増加させた
II-A

結論

吸入ステロイド薬(BDP,FP,BUD),ロイコトリエン阻害薬(ザイルートン,ザフィルルカスト,モンテルカスト),長時間作用性β2吸入薬(サルメテロール)は適切な用量で投与した時に,有意に喘息症状を軽減させ,QOLを改善させる。また至適用量を下回る量であっても,1秒量やピークフローを改善させる可能性がある。

テオフィリン,ヒスタミンH1拮抗薬(ロラタジン),ネドクロミルはQOLをある程度改善させると考えられるものの,根拠に基づいた結論を得るには今後の更なる検討が必要であろう。

 
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