ガイドライン

(旧版)エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン[第1版]

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VI:外科治療

 
CQ-25 胆嚢癌切除後の予後因子はどのようなものか?

壁深達度,リンパ節転移の有無,壁外進展とくに肝十二指腸間膜浸潤の有無,神経周囲浸潤の有無,根治度などがあげられる。


進行胆嚢癌切除後の5年生存率はUICC Stage III(40〜65%),IV(8〜25%)であり,Stage I(79〜91%),Stage II(64〜85%)に比較して明らかに予後不良である1),2),3)(レベルIV)。
胆嚢癌切除後の予後規定因子については多くの報告があり,UICC TNM-Stage,リンパ節転移,壁深達度,肝外胆管浸潤,肝床浸潤,肝十二指腸間膜浸潤,神経周囲浸潤,組織型,根治度などが有意な予後因子として報告されている4),5),6)(レベルIV)。
UICC TNM-Stageは癌の進展度を示すものであり,より進展した癌の予後が不良であることは当然といえる。進行胆嚢癌切除後の最も重要な予後不良因子となるのはリンパ節転移であり,多変量解析でも独立した予後因子として報告されている2),4),5),7)(レベルIV)。欧米の報告ではT3,T4胆嚢癌の長期生存例のほとんどがN0症例である2)のに対して,本邦ではN1(肝十二指腸間膜リンパ節転移)症例の予後はリンパ節郭清により改善され,N1症例の5年生存率(53%)はN0(66%)と有意差を認めないことが報告されている8)(レベルIV)。N2(膵頭周囲リンパ節転移)症例の予後については5年生存率が16%に留まり,N1に比較して予後不良とする報告と8),N1とN2には差がなく,N3(大動脈周囲リンパ節転移)が予後不良とする報告がある9),10)(レベルIV)。いずれにしても,リンパ節転移は胆嚢癌の切除後予後不良因子といえる。
リンパ節転移とともに重要な予後規定因子は肝十二指腸間膜浸潤と考えられる。本邦では肝十二指腸間膜浸潤はbinfとして重要な予後因子であることが報告されてきたが5)(レベルIV),欧米の報告では肝十二指腸間膜浸潤に関する記載はまれである。胆嚢癌の局所進展度は壁深達度や肝外胆管浸潤,肝床浸潤としてT因子に含まれるが,肝十二指腸間膜浸潤は,単に肝外胆管浸潤だけではなく,肝十二指腸間膜の漿膜下組織への浸潤性の進展を示す所見である。胆嚢癌の組織所見として神経周囲浸潤が予後不良因子として報告されてきたが8),この神経周囲浸潤は肝外胆管浸潤と密接な関連を示し,独立した予後不良因子であることが明らかにされた4),7)(レベルIV)。
Stage IからStage IVを対象とした単変量解析では胆嚢癌の組織学的分化度も有意な予後因子として報告されている4),6)(レベルIV)。しかし,Stage Iを除いた検討では,分化度は必ずしも有意な因子ではない2),5)。T1はそのほとんどが乳頭腺癌あるいは高分化管状腺癌でリンパ節転移をともなわず,予後良好であるのに対して,T3-4では,高分化管状腺癌といえども高頻度にリンパ節転移をともない8),予後不良となるためと考えられる。
根治度が外科切除後の予後規定因子となることは他の悪性疾患と同様である2),5)(レベルIV)。胆嚢癌はリンパ節転移するとともに肝浸潤,肝十二指腸間膜浸潤,十二指腸,横行結腸浸潤など周辺臓器に多様な進展様式を示すことから,症例ごとにその進展様式に応じた切除術式を選択し,R0を目指すことが極めて重要と考えられる10),11),12)(レベルIV)。予後不良と考えられるリンパ節転移(N2)や肝十二指腸間膜浸潤をともなう進行胆嚢癌に対しても,肝切除+膵頭十二指腸切除(拡大リンパ節郭清)による積極的外科切除でR0を目指すことで,長期生存が得られる可能性も報告されている13),14),15)(レベルIV)。R1,R2に終わった症例では長期生存は期待できない。

UICCの胆嚢癌Stage分類
Stage Grouping
Stage 0 Tis N0 M0
Stage IA T1 N0 M0
Stage IB T2 N0 M0
Stage II A T3 N0 M0
Stage II B T1, 2, 3 N1 M0
Stage III T4 Any N M0
Stage IV Any T Any N M1

TNM Classification summary
T1Gallbladder wall
T1aLamina propria
T1bMuscle
T2Perimuscular connective tissue
T3Serosa, one organ and/or liver
T4Portal vein, hepatic artery, or two or more extrahepatic organs
 
N1Regional lymph node metastasis


引用文献
1) Onoyama H, Yamamoto M, Tseng A, Ajiki T, Saitoh Y. Extended cholecystectomy for carcinoma of the gallbladder. World J Surg. 1995;19:758-63.
2) Bartlett DL, Fong Y, Fortner JG, Brennan MF, Blumgart LH. Long-term results after resection for gallbladder cancer. Implications for staging and management. Ann Surg. 1996;224:639-46.
3) Tsukada K, Hatakeyama K, Kurosaki I, Uchida K, Shirai Y, Muto T, et al. Outcome of radical surgery for carcinoma of the gallbladder according to the TNM stage. Surgery. 1996;120:816-21.
4) Yamaguchi R, Nagino M, Oda K, Kamiya J, Uesaka K, Nimura Y. Perineural invasion has a negative impact on survival of patients with gallbladder carcinoma. Br J Surg. 2002;89:1130-6.
5) 太田仁,別府倫兄,二川俊二.胆嚢癌の切除後予後に及ぼす臨床病理学的因子に関する検討.胆道.2002;16:100-7.
6) Kokudo N, Makuuchi M, Natori T, Sakamoto Y, Yamamoto J, Seki M, et al. Strategies for surgical treatment of gallbladder carcinoma based on information available before resection. Arch Surg. 2003;138:741-50.
7) Sasaki E, Nagino M, Ebata T, Oda K, Arai T, Nishio H, et al. Immunohistochemically demonstrated lymph node micrometastasis and prognosis in patients with gallbladder carcinoma. Ann Surg. 2006;244:99-105.
8) Tsukada K, Kurosaki I, Uchida K, Shirai Y, Oohashi Y, Yokoyama N, et al. Lymph node spread from carcinoma of the gallbladder. Cancer. 1997;80:661-7.
9) Kondo S, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Nagino M, Uesaka K. Regional and para-aortic lymphadenectomy in radical surgery for advanced gallbladder carcinoma. Br J Surg. 2000;87:418-22.
10) Nishio H, Nagino M, Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, Nimura Y. Aggressive surgery for stage IV gallbladder carcinoma; what are the contraindications? J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:351-7.
11) Miyazaki M, Itoh H, Ambiru S, Shimizu H, Togawa A, Gohchi E, et al. Radical surgery for advanced gallbladder carcinoma. Br J Surg. 1996;83:478-81.
12) Chijiiwa K, Kai M, Nagano M, Hiyoshi M, Ohuchida J, Kondo K. Outcome of radical surgery for stage IV gallbladder carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:345-50.
13) Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Maeda S, Kondo S, Yasui A, et al. Hepatopancreatoduodenectomy for advanced carcinoma of the biliary tract. Hepatogastroenterology. 1991;38:170-5.
14) Shirai Y, Ohtani T, Tsukada K, Hatakeyama K. Combined pancreaticoduodenectomy and hepatectomy for patients with locally advanced gallbladder carcinoma: long term results. Cancer. 1997;80:1904-9.
15) Kondo S, Nimura Y, Kamiya J, Nagino M, Kanai M, Uesaka K, et al. Five-year survivors after aggressive surgery for stage IV gallbladder cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001;8:511-7.


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