ガイドライン

(旧版)エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン[第1版]

書誌情報
VI:外科治療

 
CQ-17 肝切除を伴う胆道癌症例において術前門脈塞栓術は有用か?

肝右葉切除以上,あるいは切除率50〜60%以上の肝切除を予定する症例,とくに黄疸肝症例には術前門脈塞栓術を考慮してよい。術後合併症や手術関連死亡を減少させる可能性がある。(推奨度C1


肝右葉以上の肝切除を予定している胆道癌症例に門脈右枝の塞栓術を行うと塞栓領域の肝は萎縮し残存予定肝の体積は2,3週間で有意に大きくなる1),2)(レベルIV)。一方,門脈塞栓術を施行していない症例でも肝右葉以上の肝切除の術後に残存肝の体積が術前より大きくなることは周知の事実であるが,門脈塞栓術を施行した症例と同じ程度の肥大率なのかどうかは明らかでない。
Naginoら3)は,門脈塞栓術後に肝切除を施行した胆道癌の世界最多症例シリーズ(胆管癌132例,胆嚢癌61例,計193例)において,術後在院死亡率は8.8%と報告している。特に門脈塞栓術後に肝切除を施行した胆管癌症例の術後在院死亡率は4.5%で胆嚢癌症例の18%より有意に低く,これは肝切除率が50%以下で門脈塞栓術を行わなかった胆管癌136例の術後在院死亡率3.7%と同様であり,遠隔成績も同等であったとしている(レベルIV)。
肝不全をはじめとする術後合併症発生率や手術関連死亡率が術前門脈塞栓術により低下するかどうかのRCTの報告はないが,前向きコホート研究が1件Fargesら4)により報告されている。これによれば,肝細胞癌,転移性肝癌に対する肝右葉切除55例において正常肝症例では差はなかったが慢性肝疾患症例では術前門脈塞栓術施行群において有意に術後合併症が少なかったとしている(レベルIII)。
胆道癌に対する肝切除例における前向き比較研究はなく,その臨床的効果について十分な科学的根拠はない。しかし,1Fargesらの肝細胞癌,転移性肝癌を対象としたコホート研究で肝予備能が低下した慢性肝疾患症例では門脈塞栓術により術後合併症が減少していることから,同じく肝予備能が低下した黄疸肝症例においては減黄後であっても同様の効果を見込める可能性があること,2Hemmingら5)の肝門部胆管癌53切除例の報告によると,門脈塞栓術(14例)または癌による門脈枝閉塞で残存予定肝が肥大した群の術後死亡率は3%で,そうではない群の21%に比べて有意に低かったこと(レベルIV),3肝右葉切除以上あるいは肝三区域切除以上の大量肝切除症例にはほぼルーチンに術前処置として門脈塞栓術を施行することを治療方針に取り入れた複数の報告6),7),8),9)(レベルIV)では術後在院死亡がないこと,などから,肝右葉切除以上,あるいは切除率50〜60%以上の肝切除を予定する黄疸肝症例には術前門脈塞栓術を考慮してよいと考えられる。
しかし,門脈塞栓術そのものに伴う合併症はなかったとする報告もあるが3),塞栓物質の塞栓予定領域以外への逸脱,気胸,出血,門脈血栓,門脈圧亢進症,一過性肝不全などの合併症も低頻度ながら報告されており10),11),12),前述した適応以外(例えば正常肝症例や左葉切除を予定する症例など)では慎重に適応を考慮するべきである。


引用文献
1) Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, Takayama T, Kosuge T, Gunvén P, et al. Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery. 1990;107:521-7.
2) Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Uesaka K, Kin Y, et al. Changes in hepatic lobe volume in biliary tract cancer patients after right portal vein embolization. Hepatology. 1995;21:434-9.
3) Nagino M, Kamiya J, Nishio H, Ebata T, Arai T, Nimura Y. Two hundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up. Ann Surg. 2006;243:364-72.
4) Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R, Regimbeau JM, Santoro R, Vilgrain V, et al. Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial. Ann Surg. 2003;237:208-17.
5) Hemming AW, Reed AI, Fujita S, Foley DP, Howard RJ. Surgical management of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2005;241:693-9.
6) Seyama Y, Kubota K, Sano K, Noie T, Takayama T, Kosuge T, et al. Long-term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with no mortality and high survival rate. Ann Surg. 2003;238:73-83.
7) Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, Noike T, Miwa S, Miyagawa S. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg. 2003;238:84-92.
8) Kondo S, Hirano S, Ambo Y, Tanaka E, Okushiba S, Morikawa T, et al. Forty consecutive resections of hilar cholangiocarcinoma with no postoperative mortality and no positive ductal margins: results of a prospective study. Ann Surg. 2004;240:95-101.
9) Sano T, Shimada K, Sakamoto Y, Yamamoto J, Yamasaki S, Kosuge T. One hundred two consecutive hepatobiliary resections for perihilar cholangiocarcinoma with zero mortality. Ann Surg. 2006;244:240-7.
10) Kodama Y, Shimizu T, Endo H, Miyamoto N, Miyasaka K. Complications of percutaneous transhepatic portal vein embolization. J Vasc Interv Radiol. 2002;13:1233-7.
11) Di Stefano DR, de Baere T, Denys A, Hakime A, Gorin G, Gillet M. Preoperative percutaneous portal vein embolization: evaluation of adverse events in 188 patients. Radiology. 2005;234:625-30.
12) Madoff DC, Abdalla EK, Gupta S, Wu TT, Morris JS, Denys A, et al. Transhepatic ipsilateral right portal vein embolization extended to segment IV: improving hypertrophy and resection outcomes with spherical particles and coils. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:215-25.


【参照】
VI:外科治療 CQ-18 黄疸肝において残肝予備能の有効な指標はあるか?


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