ガイドライン

(旧版)エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン[第1版]

書誌情報
VI:外科治療

 
CQ-16 切除不能な胆道癌はどのようなものか?

肝,肺,腹膜転移,遠隔リンパ節転移は切除不能。(推奨度B
局所進展因子については明らかなコンセンサスがない。


胆道癌に対して外科切除が可能か否かを判断するには,他の悪性疾患と同様に,患者の全身状態,腫瘍の局所進展,転移(リンパ節,肝,腹膜,肺,他)の各因子の評価が必要となる1),2)(レベルIV)。「切除不能」の定義には,手技的には切除可能であっても根治性の観点から切除の適応がない場合も含める。
一般に,全身状態が外科手術に耐術可能か否かの判断は選択する術式の手術侵襲により異なるが,胆道癌では肝切除や膵頭十二指腸切除を含むmajor surgeryが必要とされることが多く,肝,心,肺,腎機能,Performance statusを含めた慎重な術前評価が求められる1)
肝門部胆管癌および胆嚢癌の局所進展因子については胆管,門脈,肝動脈への進展を総合的に評価する必要がある。Jarnaginら1)(レベルIV)は,肝門部胆管癌の切除不能の局所進展因子を次のように規定している。
  • 両側胆管2次分岐までの浸潤
  • 門脈本幹の狭窄または閉塞(門脈分岐部の近位部)
  • 肝片葉の萎縮と対側門脈枝の狭窄または閉塞
  • 肝片葉の萎縮と対側の胆管2次分岐までの浸潤
  • 片側胆管2次分岐までの浸潤と対側門脈枝の狭窄または閉塞
胆嚢癌についてもほぼ同様の基準で切除不能としている2)(レベルIV)。しかし,肝門部胆管癌については門脈・肝動脈合併切除再建3)(レベルIV)や肝3区域切除4)(レベルIV)などのより積極的な外科切除の報告があり,切除不能の局所進展因子について明らかなコンセンサスは得られていないのが現状である。中下部胆管癌についても,門脈合併切除5)(レベルIV)や肝動脈合併切除6)(レベルIV)が報告されており,切除不能の局所進展因子についてコンセンサスは得られていない。
Weberら2)(レベルIV)は肝門部胆管癌や胆嚢癌においてN1(肝十二指腸間膜リンパ節転移)までを手術適応とし,N2(膵頭周囲リンパ節転移)以上は切除不能としているが,その理由は明らかではない。しかし,本邦ではN2以上の肝門部胆管癌や胆嚢癌に対しても積極的に外科切除が施行され,予後の改善が期待されている7),8),9),10)(レベルIV)。しかし,少なくとも胆嚢癌では大動脈周囲リンパ節転移は肝,腹膜転移と同様の遠隔転移とみなされる7),9),10),11)(レベルIV)。また,胆管癌でも肉眼的に認識できる大動脈周囲リンパ節転移は同様と報告されている8)(レベルIV)。
胆道癌の肝,肺,腹膜転移,遠隔リンパ節(大動脈周囲リンパ節,腹腔外リンパ節など)転移は切除不能とする報告がほとんどである2),7),11)(レベルIV)が,まれに例外的な長期生存例の報告もある9)。腹膜播種や肝転移の診断については腹腔鏡による検索が有効であることが報告されている2)(レベルIV)。しかし大動脈周囲リンパ節転移の術前診断は困難であり12)(レベルIV),術中生検に頼らざるを得ないのが現状である。十二指腸乳頭部癌についても肝転移・遠隔転移を切除不能とする報告が多い13),14)(レベルIV)。


引用文献
1) Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, Gonen M, Burke EC, Bodniewicz BS J, et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2001;234:507-17.
2) Weber SM, DeMatteo RP, Fong Y, Blumgart LH, Jarnagin WR. Staging laparoscopy in patients with extrahepatic biliary carcinoma: analysis of 100 patients. Ann Surg. 2002;235:392-9.
3) Kondo S, Hirano S, Ambo Y, Tanaka E, Okushiba S, Morikawa T, et al. Forty consecutive resections of hilar cholangiocarcinoma with no postoperative mortality and no positive ductal margins: results of a prospective study. Ann Surg. 2004;240:95-101.
4) Nagino M, Kamiya J, Arai T, Nishio H, Ebata T, Nimura Y. "Anatomic" right hepatic trisectionectomy (extended right hepatectomy) with caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2006;243:28-32.
5) Roder JD, Stein HJ, Siewert JR. Carcinoma of the periampullary region: who benefits from portal vein resection? Am J Surg. 1996;171:170-4.
6) Kondo S, Hirano S, Ambo Y, Tanaka E, Kubota T, Katoh H. Arterioportal shunting as an alternative to microvascular reconstruction after hepatic artery resection. Br J Surg. 2004;91:248-51.
7) Kondo S, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Nagino M, Uesaka K. Regional and para-aortic lymphadenectomy in radical surgery for advanced gallbladder carcinoma. Br J Surg. 2000;87:418-22.
8) Kitagawa Y, Nagino M, Kamiya J, Uesaka K, Sano T, Yamamoto H, et al. Lymph node metastasis from hilar cholangiocarcinoma: audit of 110 patients who underwent regional and paraaortic node dissection. Ann Surg. 2001;233:385-92.
9) Nishio H, Nagino M, Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, Nimura Y. Aggressive surgery for stage IV gallbladder carcinoma; what are the contraindications? J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:351-7.
10) Chijiiwa K, Kai M, Nagano M, Hiyoshi M, Ohuchida J, Kondo K. Outcome of radical surgery for stage IV gallbladder carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:345-50.
11) Shimada H, Endo I, Togo S, Nakano A , Izumi T, Nakagawara G. The role of lymph node dissection in the treatment of gallbladder carcinoma. Cancer. 1997;79:892-9.
12) Noji T, Kondo S, Hirano S, Tanaka E, Ambo Y, Kawarada Y, et al. CT evaluation of paraaortic lymph node metastasis in patients with biliary cancer. J Gastroenterol. 2005;40:739-43.
13) 福田禎治,轟健,川本徹,小池直人,菊池正教,菅原洋一,他.十二指腸乳頭部癌切除例における予後因子の解析.胆道.1995;9:241-52.
14) 羽生富士夫,新井田達雄,今泉俊秀.十二指腸乳頭部癌の外科治療と問題点.胆と膵.1995;16:1041-5.


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