ガイドライン

(旧版)エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン[第1版]

書誌情報
V:術前胆道ドレナージ

 
CQ-13 胆道ドレナージ後の発熱の対応は?

抗菌剤の使用とともに,既存の胆道ドレナージが良好か否かを確認する。良好な場合には,非ドレナージ区域に生じた胆管炎(区域性胆管炎)を考慮する。(推奨度B


区域性胆管炎(segmental cholangitis)は,すでにPTBDあるいはERBDなどの胆道ドレナージが施行されているにもかかわらず,非ドレナージ領域が存在するために発症する。区域性胆管炎は,Bismuth分類III・IV(図25参照)1)といった肝門部胆管癌や,肝門部浸潤をともなう高度進行胆嚢癌などで,肝門部より肝側の肝内胆管枝の閉塞において認められる病態である。区域性胆管炎は肝切除術後肝不全の危険因子の一つであり2)(レベルIV),手術成績を悪化させる要因3),4)(レベルIV)となるので,迅速かつ適切な対応が必要となる。
減黄中の肝門部胆管癌症例に突然の高熱が出現した場合,すでに挿入されているカテーテルの閉塞や逸脱などによる胆管炎か,非ドレナージ領域に生じた区域性胆管炎の可能性が高い。胆管造影を行い,既存のドレナージに問題がなければ区域性胆管炎を疑い,抗菌剤の投与とともに,非ドレナージ胆管枝を同定し,速やかに同部位をドレナージする必要がある5),6)(レベルV)。抗生物質の投与のみで様子を見る場合も,1〜2日で解熱しなければドレナージを行うべきである。非ドレナージ胆管枝を示唆する胆管拡張の検索は,超音波検査でも可能であるが,造影CTの方が見落としがなく,より客観的である6)
ドレナージの方法は新たにPTBDを追加施行するか,あるいはすでに挿入されているPTBDカテーテルを,この非ドレナージ胆管枝に進めるかのいずれかである3),5),6)。後者が可能であれば,その方が患者に与える苦痛は少ない。適切にドレナージが施行されれば翌日には解熱する場合が多く,抗生剤の投与は2〜3日で十分である7)(レベルIV)。


図22
図22
PTBDにより減黄中の患者が突然,高熱を出したので,腹部超音波検査を施行した。左内側区域胆管枝(B4)の拡張を認め(図左),同部位の区域性胆管炎と診断した。PTBDを追加施行したところ,胆管炎による膿瘍の形成を認めた(図右)。

図25 肝門部胆管癌のBismuth-Corlette分類
図25 肝門部胆管癌のBismuth-Corlette分類
(Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 1992;215:31-8.)


引用文献
1) Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 1992;215:31-8.
2) Nagino M, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Sasaki R, et al. Logistic regression and discriminant analyses of hepatic failure after liver resection for carcinoma of the biliary tract. World J Surg. 1993;17:250-5.
3) Kanai M, Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Miyachi M, et al. Preoperative intrahepatic segmental cholangitis in patients with advanced carcinoma involving the hepatic hilus. Surgery. 1996;119:498-504.
4) Melendez J, Ferri E, Zwillman M, Fischer M, DeMatteo R, Leung D, et al. Extended hepatic resection: a 6-year retrospective study of risk factors for perioperative mortality. J Am Coll Surg. 2001;192:47-53.
5) Iyomasa S, Kato T, Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M. Successful management of preoperative cholangitis by percutaneous transhepatic biliary drainage: Case report of advanced gallbladder carcinoma with severe cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 1994;1:424-8.
6) Sakamoto E, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, et al. Case of bile duct carcinoma of the hepatic hilus with segmental obstructive cholangitis. Hepatogastroenterology. 1995;42:501-5.
7) van Lent A, Bartelsman J, Tytgat G, Speelman P, Prins JM. Duration of antibiotic therapy for cholangitis after successful endoscopic drainage of the biliary tract. Gastrointest Endosc. 2002;55:518-22.


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