ガイドライン

(旧版)科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009年版

書誌情報
 
CQ5 補助療法



CQ5-3 膵癌の術後化学放射線療法は推奨されるか?

推奨
5-FUをベースとした術後補助化学放射線療法のメタアナリシスからは,有用性を支持するエビデンスは得られなかった。ゲムシタビン塩酸塩を加えたレジメンについては,今後の臨床試験や研究の蓄積によって明らかにされるべきである(グレードC1)


【エビデンス】
5-FUをベースにした術後化学放射線療法に関するメタアナリシスの結果が2編報告されている1),2)(レベルI)
Khannaらは,4報のランダム化比較試験(RCT)と非ランダム化比較試験1報を用いて,生命予後を検討した1)(レベルI)。RCTは,GITSG3),4)(n=49)(レベルII),NPCT5)(n=61)(レベルII),EORTC6)(n=207)(レベルII),ESPAC7)(n=217)(レベルII)の4編であり,非ランダム化比較試験はHopkins Groupの論文8)(n=174)(レベルIII)であった。結果は,手術単独に比べて術後の化学放射線療法(CRT)は2年生存率を12%(95%CI:2〜22%)改善し,その差(P=0.022)は有意であった。しかし,症例数が多い最近の3編の論文,Hopkins Group,EORTC,ESPACに限って検討すると,改善率は10%(95%CI:-1〜21%)に下がり,有意差は消失した(P=0.084)。以上の結果から,術後の5-FUをベースとした化学放射線療法の有用性を支持する根拠は不十分と結論された。
2つめのメタアナリシスはStockenらの報告である2)(レベルI)。Norwayグループ9)(レベルII),ESPAC7)(レベルII),EORTC6)(レベルII),GITSG4)(レベルII),わが国の報告(CQ5-4参照),以上5報のランダム化比較試験のうち,5-FUをベースとした類似のレジメンを用いたEORTCとESPACの478例について検討が行われた。しかし,両者を併せたハザード比(HR)はHR=1.09(95%CI:0.89〜1.32,Pstrat=0.43)であり,有意差を認めなかった。また,生存期間中央値はCRT群が15.8カ月(95%CI:13.9〜18.1),CRTを行わなかった群が15.2カ月(95%CI:13.1〜18.2),2年および5年生存率はそれぞれCRT群が30%と12%,CRT非施行群が34%と17%でいずれも差がなかった。予後因子別に比較したところ,CRTはR0よりR1でより有効(P=0.04)であった。以上より,R0切除では術後補助療法として化学放射線療法は推奨されないが,切除断端陽性のR1切除の化学放射線療法の有用性についてはさらなる検討が必要とされた。
参考までに,術後化学放射線治療[総線量50.4Gy/5.5週の体外照射+5-FU(250mg/m²/日,静注)]の前および後期間に,5-FUとゲムシタビン塩酸塩のいずれを静注するほうが有効かを無作為に比較した試験がある10)(レベルII)。膵頭部癌患者ではゲムシタビン塩酸塩群の方が5-FU群よりも,生存期間中央値(20.5カ月 vs. 16.9カ月)や3年生存率(31% vs. 22%)の点で優れていたが,有意の差ではなかった。

【明日への提言】
5-FUをベースとした膵癌の術後化学放射線療法に関する最近のメタアナリシスの結果からは,その有用性について十分な根拠を見出すのは現時点では難しい。R1切除例への有効性やゲムシタビン塩酸塩を用いた新しいレジメンの有効性については今後検討を重ねて明らかにされるべきである。

【引用文献】
1) Khanna A, Walker GR, Livingstone AS, Arheart KL, Rocha-Lima C, Koniaris LG. Is adjuvant 5-FU-based chemoradiotherapy for respectable pancreatic adenocarcinoma beneficial? A meta-analysis of an unanswered question. J Gastrointest Surg 2006;10:689-697.
2) Stocken DD, Buchler MW, Dervenis C, Bassi C, Jeekel H, Klinkenbijl JH, Bakkevold KE, Takada T, Amano H, Neoptolemos JP, Pancreatic Cancer Meta-analysis Group. Meta-analysis of randomised adjuvant therapy trials for pancreatic cancer. Br J Cancer 2005;92:1372-1381.
3) The Gastrointestinal Tumor Study Group. A multi-institutional comparative trial of radiation therapy alone and in combination with 5-fluorouracil for locally unresectable pancreatic carcinoma. Ann Surg 1979;189:205-208.
4) Gastrointestinal Tumor Study Group. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Cancer 1987;59:2006-2010.
5) Kalser MH, Ellenberg SS. Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch Surg 1985;120:899-903.
6) Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, van Pel R, Couvreur ML, Veenhof CH, Arnaud JP, Gonzalez DG, de Wit LT, Hennipman A, Wils J. Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region:phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 1999;230:776-782.
7) Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C, Dunn JA, Hickey H, Beger H, Fernandez-Cruz L, Dervenis C, Lacaine F, Falconi M, Pederzoli P, Pap A, Spooner D, Kerr DJ, Buchler MW. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 2004;350:1200-1210.
8) Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, Sohn TA, Ord SE, Hruban RH, Zahurak ML, Dooley WC, Coleman J, Sauter PK, Pitt HA, Lillemoe KD, Cameron JL. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma:postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann Surg 1997;225:621-633.
9) Bakkevold KE, Arnesjo B, Dahl O, Kambestad B. Adjuvant combination chemotherapy (AMF) following radical resection of carcinoma of the pancreas and papilla of Vater-results of a controlled, prospective, randomized multicentre study. Eur J Cancer 1993;29A:698-703.
10) Regine WF, Winter KA, Abrams RA, Safran H, Hoffman JP, Konski A, Benson AB, Macdonald JS, Kudrimoti MR, Fromm ML, Haddock MG, Schaefer P, Willett CG, Rich TA. Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after fluorouracil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma :a randomized controlled trial. JAMA 2008;299(9):1019-1026(hand search)



 

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