ガイドライン

(旧版)科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009年版

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CQ5 補助療法



CQ5-1 膵癌に対する術前治療(【1】化学放射線療法および,【2】化学療法)は推奨されるか?

推奨
術前治療(【1】化学放射線療法および,【2】化学療法)の有用性を支持する論文が増加傾向にある。しかし,これが長期遠隔成績を向上させるか否かについては,今後の臨床試験や研究の蓄積によって明らかにされるべきである (グレードC1)


【エビデンス】
膵癌に対する手術単独治療の成績が極めて不良であることから,術前に化学放射線療法または化学療法を施行し,その後に膵癌を切除する方法が提唱されている。術前治療によって癌の進行度を下げる(down-staging)ことができれば,切除率を上げ,癌細胞が術中に遺残・撒布する機会を減少させ得る。一方,術前治療中に遠隔転移を診断し得た場合や,同治療に全く奏効しない場合には,開腹術を回避できる可能性もある。
【1】これまで膵癌に対する術前化学放射線療法の報告はphase I〜II studyに限られており,前向きランダム化比較試験によって長期生存率などを比較・検証したものはない。【2】術前化学療法に関する十分な知見は蓄積されていない。

1.術前化学放射線療法
1) 術前化学放射線治療後に膵癌切除を行っても術後合併症の頻度は増加しない(安全性の確認)という報告1),2)は多いが,いずれもランダム化比較試験の結果ではない(レベルIVa)。Spitzら3)は膵癌切除後の合併症発生頻度は低くないので,手術先行例の約1/4が術後化学放射線療法の機会を逸したと報告している(術前治療のほうが術後治療よりも併用治療の完遂率が高い)(レベルIVa)
2) 局所進行切除不能膵癌に対して化学放射線療法を施行するとdown-stagingによって切除可能となる症例がある。Hoffmanら1)は約1/3の症例に腫瘍縮小効果を認め(レベルIVa),Evansら2)は約40%の症例が組織学上50%以上の死滅癌細胞で置換されていたと報告している(レベルIVa)。Sa Cunha4)らは画像診断上動脈浸潤陽性例に対して術前化学放射線治療後に手術を行った。約20%の症例において動脈浸潤(組織学上)が消失し,切除し得た(レベルIVa)
3) Snadyら5)は化学放射線療法を行った68症例(全例T3,うち20例がその後に切除可能)の生存期間中央値は24カ月で,このうち切除20例の生存期間中央値は32カ月であった。これに対して切除術を先行した91例(T1〜2が73%,63例が術後併用治療)の生存期間中央値は14カ月に過ぎず,術前化学放射線療法の意義を評価している(レベルIVb)。ちなみに,化学放射線療法後切除例における50%生存期間は以下のとおりである。MD-Anderson cancer center 6):21カ月;Fox Chase cancer center 7):23 カ月;Ishikawaら8):24カ月;Moutardierら9):27カ月;Stanford University10):30カ月;Duke University 11):22カ月6),7),8),9),11)(レベルIVb)10)(レベルIVa)。Talamontiら12)は専らゲムシタビン塩酸塩を併用し,50%生存期間は26カ月であった(レベルIVa)。これらの全てがランダム化比較試験ではない。
4) 一般に化学放射線療法後の切除例では,局所再発は減少した反面,遠隔再発,特に肝転移再発が多い3)(レベルIVa)8)(レベルIVb)。Ohigashiら13)は,肝転移予防のための肝還流化学療法を術後に追加し,生存率の改善を認めた(レベルIVa)
2.術前化学療法
Palmer14)らは切除可能と術前診断した膵癌に対し,術前化学療法を施行した。ゲムシタビン塩酸塩群(24例)とゲムシタビン塩酸塩+cisplatin群(26例)間でのランダム化比較試験(レベルII)であり,切除率は各々38%と70%,非切除例を含む全例の1年生存率は42%と62%であり(有意差検定なし),いずれも後者の成績が優っていた。今後の研究成果に期待がもたれる。

【明日への提言】
今後,ランダム化比較試験の蓄積などによって,膵癌に対する【1】術前化学放射線療法や,【2】術前化学療法が生存期間(率)の向上に寄与するか否かを明らかにしていく必要がある。前者(【1】)では,肝転移予防対策が重要課題である。

【引用文献】
1) Hoffman JP, Weese JL, Solin LJ, Engstrom P, Agarwal P, Barber LW, Guttmann MC,Litwin S, Salazar H, Eisenberg BL. A Pilot study of preoperative chemoradiation for patients with localized adenocarcinoma of the pancreas. Am J Surg 1995;169:71-77.
2) Evans DB, Rich TA, Byrd DR, Cleary KR, Connelly JH, Levin B, Charnsangavej C,Fenoglio CJ, Ames FC. Preoperative chemoradiation and pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma of the pancreas. Arch Surg 1992;127:1335-1339.
3) Spitz FR, Abbruzzese JL, Lee JE, Pisters PW, Lowy AM, Fenoglio CJ, Cleary KR, Janjan NA, Goswitz MS, Rich TA, Evans DB. Preoperative and postoperative chemoradiation strategies in patients treated with pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma of the pancreas. J Clin Oncol 1997;15:928-937.
4) Sa Cunha A, Rault A, Laurent C, Adhoute X, Vendrely V, Bellannee G, Brunet R, Collet D, Masson B. Surgical resection after radiochemotherapy in patients with unresectable adenocarcinoma of the pancreas. J Am Coll Surg 2005;201:359-365.
5) Snady H, Bruckner H, Cooperman A, Paradiso J, Kiefer L. Survival advantage of combined chemoradiotherapy compared with resection as the initial treatment of patients with regional pancreatic carcinoma. An outcomes trial. Cancer 2000;89:314-327.
6) Breslin TM, Hess KR, Harbison DB, Jean ME, Cleary KR, Dackiw AP, Wolff RA, Abbruzzese JL, Janjan NA, Crane CH, Vauthey JN, Lee JE, Pisters PW, Evans DB. Neoadjuvant chemoradiotherapy for adenocarcinoma of the pancreas:treatment variables and survival duration. Ann Surg Oncol 2001;8:123-132.
7) Sasson AR, Wetherington RW, Hoffman JP, Ross EA, Cooper H, Meropol NJ, Freedman G, Pingpank JF, Eisenberg BL. Neoadjuvant chemoradiotherapy for adenocarcinoma of the pancreas:analysis of histopathology and outcome. Int J Gastrointest Cancer 2003:34: 121-128.
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10) Mehta VK, Fisher G, Ford JA, Poen JC, Vierra MA, Oberhelman H, Niederhuber J, Bastidas JA. Preoperative chemoradiation for marginally resectable adenocarcinoma of the pancreas. J Gastrointest Surg 2001;5:27-35.
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13) Ohigashi H, Ishikawa O, Eguchi H, Sasaki Y, Yamada T, Noura S, Murata K, Takachi K, Miyashiro I, Doki Y, Imaoka S, Kasugai T, Nishiyama K. Feasibility and efficacy of combination therapy with preoperative and postoperative chemoradiation, extended pancreatectomy, and postoperative liver perfusion chemotherapy for locally advanced cancers of the pancreatic head. Ann Surg Oncol 2005;12:629-636.
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