ガイドライン

(旧版)科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009年版

書誌情報
 
CQ4 外科的治療法



CQ4-5 膵癌では手術例数の多い施設での合併症が少ないか?

推奨
膵頭十二指腸切除術など膵癌に対する外科切除術では,手術症例数が一定以上ある専門医のいる施設では合併症が少ない傾向があり,合併症発生後の管理も優れていると推察される (グレードB)


【エビデンス】
膵癌に対しては膵頭十二指腸切除術などが施行されるが,術後発生する膵臓─消化管吻合部の縫合不全は,ときには術後在院死亡の原因となり外科医を悩ませている。難易度の高い膵頭十二指腸切除術は手術症例数の多い施設ではより安全に行えるのかを検証した。
北米ではJohns Hopkins 病院において膵頭十二指腸切除術症例数が多く,Johns Hopkins病院の術後成績がメリーランド州内の他施設の成績と比較され発表されている。まず,1988年から1993年の間にメリーランド州で施行された膵頭十二指腸切除術501例の手術成績と費用に関して解析が行われた 1) (レベルIVb) 。在院死亡率は症例数と強く相関し,症例の少ない病院での死亡率は多い病院と比較し8.7倍(2.2%vs.19.1%)であった。Johns Hopkins病院ではICU滞在期間が2日間少なく,在院日数は平均4.1日短く,総医療費は5,400ドル少なかった。症例の多いJohns Hopkins病院では在院日数および医療費を徐々に減少させ続けることができたのに対し,他の病院では経時的な改善が得られていない。さらに1990年から1995年にかけてメリーランド州で膵癌と診断され,膵切除もしくは姑息手術,ステント挿入を施行された患者1,236例について検討を加えている 2) (レベルIVb) 。48施設を年間平均症例数により,Low(<4/year),Medium(519/year),High(>20/year)に分類し,症例の背景因子,執刀医の症例数による調整を行い,多変量回帰分析を用いて在院死亡率,在院日数,費用と施設症例数の関係を検討している。3種の治療(膵切除,姑息手術,ステント)いずれにおいても,症例数の多い施設で行われることにより,在院死亡率,在院日数が低下した。
Memorial Sloan-Kettering Cancer Centerからは,ニューヨーク州の184施設で膵頭十二指腸切除術もしくは膵全摘術を施行され,1984年から1991年に退院した1,972例についての解析結果が報告されている 3) (レベルIVb) 。年間症例数が多い施設ほど手術死亡率が低く,在院日数も短くなり,Johns Hopkins病院からの報告と同様な結果が得られている。また,膵切除執刀数が多い外科医ほど,手術死亡率が低く,平均在院日数も短くなっていた。
一方,全米26大学病院で1989年から2年間に膵切除を施行された患者223例について,手術死亡率・合併症発生率と膵切除術式・施設別膵切除症例数・執刀医別膵切除症例数との関連が検討された 4) (レベルIVb) 。手術死亡率は6%,重篤な合併症発生率は21%であり,執刀医の経験数と死亡率の間に相関関係はなかった。執刀数の検討では,1〜3例の外科医の術後合併症発生率が,4例以上の外科医に比較し有意に高かった。全米大学病院における膵切除術の,術後死亡率と合併症発生率は,許容できる範囲にあると報告している。
ミシガン州のAnn Arborからは,地域の教育病院において1人の指導医が全例にかかわった場合の膵頭十二指腸切除術の合併症発生率が報告された 5) (レベルV) 。134症例の検討では在院死亡率3.7%,合併症発生率28%であり,現在のスタンダードとして受け入れられる数値だとし,合併症の少ない膵頭十二指腸切除術をするのに必ずしもhigh volume centerである必要はないとしているが,これは個人の経験したケースシリーズである。
北米以外では,オランダのAcademic Medical Center(AMC)から,単独施設そして多施設間における膵頭十二指腸切除術の合併症発生率と死亡率に関与する因子に関する検討が報告されている 6) (レベルIVb) 。単一施設であるAMCにおいて1992〜1999年までに膵頭十二指腸切除術を受けた300例を対象とし1996年12月を区切りとして2群に分け,さらに1983〜1992年の163例と比較検討している。年間経験数が増加するに従い,合併症発生率は60%から41%に,膵液瘻の出現は10%から5.3%に,胃排出遅延も38%から21%に,再開腹は17%から8%に減少しており,在院期間は24日から15日に短縮した。在院死亡は4.9%から1.3%そして0.7%へと時期が新しくなるにつれて減少している。オランダ国内の全病院において膵頭十二指腸切除術を受けた1,126例を対象とした検討では,全国的な術後の死亡率は10.1%で,5年間での変化は認められない。年間5例以下の病院での死亡率は16%,年間25例以上の施設では死亡率1%で,有意にhigh volume centerでの死亡率が低い結果となった。
フィンランドにおいても,膵頭十二指腸切除術後の在院死亡率,合併症率,長期生存率に与える病院の症例数と外科医の数の影響に関して検討された 7) (レベルIVb) 。350例の手術が33病院で98人の外科医により施行されていた。病院の年間症例数が4例以下,5〜10例,11例以上と増えるに従い,在院死亡率は13%,7%,4%と減少し,また,各外科医の年間手術症例数が1人以下,1〜3人,4人以上と増えるに従い,14%,10%,3%と在院死亡率は減少した。術後在院死亡率,合併症発生率,在院日数を減少させるには,限られた病院で経験を積んだ外科医が手術することが重要であると主張している。
膵切除後の重篤な合併症を回避する取り組みは重要だが,同時に合併症の発生を予知できれば術後管理に有益である。Grobmyer SRら 8) はデータベースから膵頭十二指腸切除術後の合併症発生を予知する取り組みを発表しており,これらの臨床研究はhigh volume centerにおいてのみ可能となる (レベルIVb)

【明日への提言】
膵癌の外科治療にあたって留意しなければならないことは,難易度の高い手術であり,術後合併症の頻度が高く,重篤な合併症へと発展する可能性があることである。症例の多い施設では合併症発生の頻度も低く,合併症が発生した際にも適切な対応をとりやすい。膵癌外科治療は「専門の外科医がおり周術期管理に優れた施設」で受けることを推奨する。high volume centerの定義は明らかとなっていない。報告で取り上げている術式は難易度が高く合併症が問題となる膵頭十二指腸切除術がほとんどである。文献的には年間20〜25例以上をhigh volume centerと分類しているケースが多い。以上より膵頭十二指腸切除術を年間20例以上施行している施設をhigh volume centerと考えたい。

【引用文献】
1) Gordon TA, Burleyson GP, Tielsch JM, Cameron JL. The effects of regionalization on cost and outcome for one general high-risk surgical procedure. Ann Surg 1995;221:43-49.
2) Sosa JA, Bowman HM, Gordon TA, Bass EB, Yeo CJ, Lillemoe KD, Pitt HA, Tielsch JM, Cameron JL. Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic cancer. Ann Surg 1998;228:429-438.
3) Lieberman MD, Kilburn H, Lindsey M, Brennan MF. Relation of perioperative deaths to hospital volume among patients undergoing pancreatic resection for malignancy. Ann Surg 1995;222:638-645.
4) Edge SB, Schmieg RE Jr, Rosenlof LK, Wilhelm MC. Pancreas cancer resection outcome in American University centers in 1989-1990. Cancer 1993;71:3502-3508.
5) Hoshal VL Jr, Benedict MB, David LR, Kulick J. Personal experience with the Whipple operation:outcomes and lessons learned. Am Surg 2004;70:121-126.
6) Gouma DJ, van Geenen RC, van Gulik TM, de Haan RJ, de Wit LT, Busch OR, Obertop H. Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy:risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg 2000;232:786-795.
7) Nordback L, Parviainen M, Raty S, Kuivanen H, Sand J. Resection of the head of the pancreas in Finland:effects of hospital and surgeon on short-term and long-term results. Scand J Gastroenterol 2002;37:1454-1460.
8) Grobmyer SR, Pieracci FM, Allen PJ, Brennan MF, Jaques DP. Defining morbidity after pancreaticoduodenectomy:use of a prospective complication grading system. J Am Coll Surg 2007:204:356-364.


 

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