ガイドライン

(旧版)科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009年版

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CQ4 外科的治療法



CQ4-4 膵癌に対して拡大リンパ節・神経叢郭清の意義はあるか?

推奨
膵癌に対する拡大リンパ節・神経叢郭清が生存率向上に寄与するか否かは明らかでなく,行うよう勧めるだけの根拠が明確ではない (グレードC2)


【エビデンス】
膵癌は生物学的悪性度が高く,他の消化器癌に比べその外科治療成績は極めて不良である。しかし,外科的切除のみが根治的治療であり,遠隔転移を認めない膵癌に対しては,腫瘍近傍リンパ節転移の有無にかかわらず積極的な切除が行われてきた。このなかでリンパ節や神経叢の拡大郭清を伴う切除(いわゆる拡大手術)により予後の改善が認められるとの報告が多くなされ1)〜10)(レベルIVb),わが国では拡大手術が主流となってきた。一方,欧米諸国でも膵癌に対し積極的な拡大切除を行った報告はあるが,合併症発生率や在院死亡率が高く遠隔成績も不良であったとの報告が多い11)〜17)(レベルIVb)。このため欧米諸国では,膵癌に対してリンパ節や神経叢郭清あるいは血管合併切除を伴わない切除(いわゆる標準手術)が行われるのが一般的であり,手術単独治療の限界が認識されている18),19)(レベルII)。このように膵癌におけるリンパ節や神経叢郭清の意義については,わが国と欧米諸国の間では考え方に大きな差異があった。
膵癌に対する欧米式のいわゆる標準郭清と拡大郭清の両者を比較したRCTが4つ報告されている20)〜24)(レベルII)(表7)。これらの報告は術後生存期間に差はなく,術後合併症率も拡大郭清群で有意に多いとの結果であった。しかし,欧米諸国から報告されたRCTにおける拡大郭清の程度は,日本式の徹底したリンパ節・神経叢郭清が必ずしも行われているわけではなかった。そこで,わが国においても欧米式のいわゆる標準手術と日本式の徹底した拡大手術を比較するRCT(厚生労働省がん研究助成金班研究)が行われた25),26)(レベルII)(表7).この結果はいまだ正式な論文報告にはなっていないが,両群の生存率に有意差はなく,1年,3年生存率は標準手術群で78.4%,27.5%,拡大手術群で54.0%,18.0%と拡大手術群のほうが若干不良であった。また,術後のQOLも拡大手術群が最初の半年間で有意に不良であった。さらに2007年には以上4つのRCTについてシステマティックレビューおよびメタアナリシスを行った結果が報告され,膵癌に対する拡大郭清は生存率向上に寄与することはなく,むしろ術後合併症発生率を増加させる傾向にあると結論づけられている27)(レベルI)。したがって,現時点では膵癌に対する拡大郭清を伴う手術を積極的に推奨する根拠はなく,むしろ術後合併症発生を予防するうえでは行うべきではないと考えられる。

  表7 膵癌に対する標準切除と拡大切除のRCT


 
Italian American Japanese
Johns Hopkins Mayo Clinic
標準 拡大 標準 拡大 標準 拡大 標準 拡大
  症例数
  手術時間(分)
  術中輸血量(U)
  PD/PPPD/SSPPD
  門脈切除
  リンパ節郭清個数
  術後在院日数
  合併症率
  死亡率
  予後
40 41 146 148 40 39 51 50
372 397 354 384 378 450 426 547
1.95 2.07 0.5 0.5 - - 2.1 2.4
20/20/0 18/23/0 21/125/0 148/0/0 40/0/0 39/0/0 13/19/19 11/23/16
- - 4(3%) 4(3%) 9(23%) 8(21%) 24(47%) 24(48%)
13.3 19.8 17 28.5 15 36 13.3 40.1
22.7 19.3 11.3 14.3 13 16 43.8 42.4
18(45%) 14(34%) 42(29%) 64(43%) 下痢8% 下痢42% 下痢0 下痢48%
2(5%) 2(5%) 6(4%) 3(2%) 0 1(3%) 0 1(2%)
両群で差なし 両群で差なし 両群で差なし 両群で差なし
  *:periampullary carcinomasを含む。


【明日への提言】
わが国で行われたRCTの拡大手術は,大動脈周囲リンパ節,上腸間膜動脈および総肝動脈周囲神経叢の全周郭清という徹底した広範囲郭清であるにもかかわらず,生存率は標準手術と同等であった(エビデンス参照)。4つのRCTのメタアナリシスでもやはり同様の結果が得られ,現在,臨床的に経験する膵癌にはR0を目指した手術を行えばよく,徹底した神経叢郭清や大動脈周囲リンパ節を含む広範囲リンパ節郭清を行う拡大手術の意義はないと思われる。しかし将来,より早期の膵癌が発見,診断されるようになれば,そうした小さい膵癌にこそ拡大手術の意義があるかもしれない。

【引用文献】
1) Nagakawa T, Nagamori M, Futakami F, Tsukioka Y, Kayahara M, Ohta T, Ueno K, Miyazaki I. Results of extensive surgery for pancreatic carcinoma. Cancer 1996;77:640-645.
2) Takahashi S, Ogata Y, Miyazaki H, Maeda D, Murai S, Yamataka K, Tsuzuki T. Aggressive surgery for pancreatic duct cell cancer:feasibility, validity, limitations. World J Surg 1995;19:653-660.
3) Ozaki H, Kinoshita T, Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, Inoue K, Koyama Y, Mukai K. An aggressive therapeutic approach to carcinoma of the body and tail of the pancreas. Cancer 1996;77:2240-2245.
4) Hirata K, Sato T, Mukaiya M, Yamashiro K, Kimura M, Sasaki K, Denno R. Results of 1001 pancreatic resections for invasive ductal adenocarcinoma of the pancreas. Arch Surg 1997;132:771-777.
5) Onoue S, Katoh T, Chigira H, Shibata Y, Matsuo K, Suzuki M. Carcinoma of the head of the pancreas. Hepatogastroenterology 2002;49:549-552.
6) Hiraoka T, Uchino R, Kanemitsu K, Toyonaga M, Saitoh N, Nakamura I, Tashiro S, Miyauchi Y. Combination of intraoperative radiation with resection of cancer of the pancreas. Int J Pancreatol 1990;7:201-207.
7) Tsuchiya R, Tsunoda T, Yamaguchi T. Operation of choice for resectable carcinoma of the head of the pancreas. Int J Pancreatol 1990;6:295-306.
8) Manabe T, Ohshio G, Baba N, Miyashita T, Asano N, Tamura K, Yamaki K, Nonaka A, Tobe T. Radical pancreatectomy for ductal cell carcinoma of the head of the pancreas. Cancer 1989;64:1132-1137.
9) Ishikawa O, Ohhigashi H, Sasaki Y, Kabuto T, Fukuda I, Furukawa H, Imaoka S, Iwanaga T. Practical usefulness of lymphatic and connective tissue clearance for the carcinoma of the pancreas head. Ann Surg 1988;208:215-220.
10) Ishikawa O, Ohigashi H, Imaoka S, Furukawa H, Sasaki Y, Fujita M, Kuroda C, Iwanaga T. Preoperative indications for extended pancreatectomy for locally advanced pancreas cancer involving the portal vein. Ann Surg 1992;215:231-236.
11) Fortner JG. Regional pancreatectomy for cancer of the pancreas, ampulla, and other related sites. Tumor staging and results. Ann Surg 1984;199:418-425.
12) Kremer B, Vogel I, Luttges J, Kloppel G, Henne-Bruns D. Surgical possibilities for pancreatic cancer:extended resection. Ann Oncol 1999;10:S252-S256.
13) Gazzaniga GM, Cappato S, Papadia F, Mori L, Filauro M. D1 versus D2 pancreatoduodenectomy in surgical therapy of pancreatic head cancer. Hepatogastroenterology 2001;48:1471-1478.
14) Henne-Bruns D, Vogel I, Luttges J, Kloppel G, Kremer B. Surgery for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head:staging, complications, and survival after regional versus extended lymphadenectomy. World J Surg 2000;24:595-602.
15) Capussotti L, Massucco P, Ribero D, Vigano L, Muratore A, Calgaro M. Extended lymphadenectomy and vein resection for pancreatic head cancer:outcomes and implications for therapy. Arch Surg 2003;138:1316-1322.
16) Gebhardt C, Meyer W, Reichel M, Wunsch PH. Prognostic factors in the operative treatment of ductal pancreatic carcinoma. Langenbecks Arch Surg 2000;385:14-20.
17) Benassai G, Mastrorilli M, Mosella F, Mosella G. Significance of lymph node metastases in the surgical management of pancreatic head carcinoma. J Exp Clin Cancer Res 1999;18:23-28.
18) Lygidakis NJ, Sgourakis G, Georgia D, Vlachos L, Raptis S. Regional targeting chemoimmunotherapy in patients undergoing pancreatic resection in an advanced stage of their disease:a prospective randomized study. Ann Surg 2002;236:806-813.
19) Lygidakis NJ, Stringaris K. Adjuvant therapy following pancreatic resection for pancreatic duct carcinoma:a prospective randomized study. Hepatogastroenterology 1996;43:671-680.
20) Pedrazzoli S, DiCarlo V, Dionigi R, Mosca F, Pederzoli P, Pasquali C, Kloppel G, Dhaene K, Michelassi F. Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas:a multicenter, prospective, randomized study. Lymphadenectomy Study Group. Ann Surg 1998;228:508-517.
21) Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, Sohn TA, Campbell KA, Sauter PK, Coleman J, Abrams RA, Hruban RH. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2:randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann Surg 2002;236:355-368.
22) Nguyen TC, Sohn TA, Cameron JL, Lillemoe KD, Campbell KA, Coleman J, Sauter PK, Abrams RA, Hruban RH, Yeo CJ. Standard vs. radical pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinoma:a prospective, randomized trial evaluating quality of life in pancreaticoduodenectomy survivors. J Gastrointest Surg 2003;7:1-11.
23) Stojadinovic A, Hoos A, Brennan MF, Conlon KC. Randomized clinical trials in pancreatic cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11:207-229.
24) Farnell MB, Pearson RK, Sarr MG, DiMagno EP, Burgart LJ, Dahl TR, Foster N, Sargent DJ;Pancreas Cancer Working Group. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery 2005;138:618-630.
25) Nimura Y, Nagino M, Kato H, Miyagawa S, Yamaguchi A, Kinoshita T, Takao S, Takada T, Miyazaki K, Ishiyama S, Shimada H, Kawarada Y, Takeda H, Sagota K, Yasui K. Regional versus extended lymph node dissection in radical pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer:a multicenter, randomized controlled trial. HPB 2004;6:S2 abstr.
26) 梛野正人.共通プロトコールに基づく膵がんの外科的療法の評価に関する研究.厚生労働省がん研究助成金による研究報告集-平成15年度版-, p288-292.
27) Michalski CW, Kleeff J, Wente MN, Diener MK, Buchler MW, Friess H. Systematic review and meta-analysis of standard and extended lymphadenectomy in pancreaticoduodenectomy for pancreatic caner. Br J Surg 2007;94:265-273.


 

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