ガイドライン

(旧版)科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009年版

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CQ4 外科的治療法



CQ4-3 膵癌に対する門脈合併切除は予後を改善するか?

推奨
膵癌に対して根治性向上を目的とした予防的門脈合併切除により予後が改善するか否かは明らかではない。門脈合併切除により切除断端および剥離面における癌浸潤を陰性にできる症例に限り適応となると考えられる (グレードC1)


【エビデンス】
門脈合併切除は術前あるいは術中検査で門脈浸潤が疑われる,あるいは門脈浸潤陽性例に対して行う場合が多いが,門脈を膵臓の一部と考えて根治性向上を目的として予防的に行う場合がある。
日本膵臓学会膵癌登録20年間の総括によると,膵頭部癌通常型膵癌切除例における門脈合併切除と予後において,門脈浸潤ありの中で,761例の門脈合併切除非施行例と1,219例の門脈合併切除例の生存期間中央値,5年生存率がそれぞれ9.7カ月,5.9%と10.2カ月,7.4%で有意差なし,同様に膵体尾部癌において,門脈浸潤ありの中で,388例の門脈合併切除非施行例と148例の門脈合併切除例の生存期間中央値,5年生存率がそれぞれ9.1カ月,9.2%と8.7カ月,8.3%で有意差なしと報告している。
門脈合併切除例と門脈合併切除非施行例を比較した12編の報告のうち1編 1) (レベルIVb) を除いて全てが,同等の生存率が望める 2)〜7),9),12) (レベルIVb) 8) (レベルV) としている。その中で,門脈合併切除しなければならない症例は広範囲に後腹膜浸潤を伴う進行例が多いため適応を厳格にする必要があるという報告 1) (レベルIVb) ,39例の切除例を対象として,門脈合併切除例は出血量が多く入院期間が長くなる 2) とする報告 (レベルIVb) ,34例の切除例を対象として,門脈合併切除例は切除断端の癌の陰性化や予後の向上に寄与しなかった 3) という報告 (レベルIVb) のように否定的な見解もみられたが,1,212例の豊富な症例数を対象として,治癒切除ができれば門脈合併切除等の拡大手術でも長期予後が得られる場合がある 4) という報告 (レベルIVb) ,膵頭部癌194例の検討で同等の治療成績であったという報告 5) (レベルIVb) ,149例の切除例を対象として,門脈合併切除により治癒切除が可能であれば意義があるという報告 6) (レベルIVb) ,81例,32例,110例の切除例を対象として,切除断端および剥離面における癌浸潤が陰性であることが生存率に関与しているという報告 7),9) (レベルIVb) 8) (レベルV) のように同様な肯定的な見解もみられた。さらに59例の切除例を対象として,門脈合併切除例と門脈合併切除非施行例の腫瘍の生物学的悪性度を比較したところ有意差はなく,腫瘍の発生部位に起因する 10) という報告 (レベルIVb) があった。他は43例と75例の切除例を対象として,手術時間以外に有意差を認めなかった 11) とする報告 (レベルIVb) と,出血量以外に有意差を認めなかった 12) とする報告 (レベルIVb) であった。
上記のような門脈合併切除非施行例との比較のない9編の報告は,149例の切除例を対象として,門脈合併切除により切除率の向上となかには長期生存例が得られる 13) とするもの (レベルIVb) 以外に,50例の連続症例を対象として,術前血管造影検査で門脈浸潤の程度が半周性かつ1.2cm以下で門脈合併切除の意義がある 14) とするもの (レベルIVb) ,R0切除121例の病理学的検討で門脈壁浸潤深達度別で中内膜浸潤している症例は非切除と変わらない予後であり,外膜までの浸潤で門脈合併切除すれば,門脈浸潤がない門脈非切除症例と全く同等の予後と報告 15) (レベルIVb) するもの,212例の切除例を対象として,術前血管造影検査で門脈浸潤の程度を分類し,門脈浸潤が軽度であるほど切除断端および剥離面における癌浸潤の陰性率が高く予後が良好であった 16) とするもの (レベルIVb) ,282例の拡大手術例を対象として,根治度B以上ならば拡大手術の意義があるとする 17) (レベルIVb) もののように門脈浸潤の程度や根治度により門脈合併切除の意義が変わってくるとする報告や,165例の血行再建例や門脈バイパスカテーテル法を用いた114例の切除例を対象として,動脈浸潤例では門脈合併切除の適応がなくなる 18),19) とするもの (レベルIVb) であった。さらに,門脈を合併切除することで切除断端および剥離面における癌浸潤を陰性化できる症例に限り門脈合併切除の適応となる 20) (レベルIVb) との報告があった。それによると250例の切除例のうち,171例(68.4%)の門脈合併切除例中,術後2年あるいは3年生存例のほとんどが門脈浸潤陽性であったにもかかわらず,切除断端および剥離面における癌浸潤が陰性であった 21) と報告 (レベルIVb) している。すなわちPV-DPM->PV+DPM->DPM+の順に予後が悪くなるため剥離面が重要であると報告 21) (レベルIVb) している。
結局,このCQに対するRCTは皆無であり,ピックアップした21編の報告は全て自験例のレトロスペクティブな検討である。そのため,現時点では少なくとも予防的門脈合併切除により予後が改善するというエビデンスはないといわざるを得ない。

【明日への提言】
門脈浸潤の疑われる,あるいは門脈浸潤陽性例に対する場合は,少なくとも動脈浸潤を伴わず,切除断端および剥離面における癌浸潤を陰性にできれば,門脈合併切除により長期生存例の得られることがあると考えられる。

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