ガイドライン

(旧版)科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009年版

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CQ4 外科的治療法



CQ4-2 膵頭部癌に対しての膵頭十二指腸切除において胃を温存する意義はあるか?

推奨
膵頭部癌に対する膵頭十二指腸切除において胃温存による術後合併症の低下,QOL,術後膵機能,栄養状態の改善は明らかではない (グレードC1)
膵頭部癌に対する膵頭十二指腸切除において胃温存により手術時間は短縮され,出血量は少ないが,胃温存による生存率低下はない(グレードC1)


【エビデンス】
膵頭部癌に対しては従来,2/3の胃切除を伴う膵頭十二指腸切除(PD)が広く行われてきた。臓器機能温存の考えの普及とともに幽門輪と胃を温存する幽門輪温存膵頭十二指腸切除(PPPD)を行う施設が多くなってきている。PPPDとPDの比較では膵頭十二指腸領域癌(膵頭部癌,総胆管癌,乳頭部癌などを含む)の検討が多く,膵頭部癌に限った検討は少ない。また,検討は拡大手術と通常手術の比較の中で,1つの検討項目として胃切除の有無を検討しているものがRCT1)(レベルII)においても,retrospectiveな分析2)〜4)(レベルV)においても多い。その際,他の因子(リンパ節や後腹膜郭清の程度など)の影響も除外できない。術後のQOL,膵機能,栄養状態などの評価法もさまざまである。
1) PPPDとPDの比較のメタアナリシスは2つの報告が2007年になされた5),6) (レベルI) 。Dienerら 5) (レベルI) は1,235の抄録より6つのRCTを選び,メタアナリシスを行っている。RCT間での比較の方法論の違い,結果のパラメーターの違いが大きいことを指摘しているが,入院時死亡,合併症,生存は有意な差はなかった。しかし,手術時間(-68.26分,P=0.0004),術中出血(-766m L,P=0.00001)でPPPDが手術時間が短く,出血量が少なかったとしている。Karanicolasら 6) (レベルI) は比較可能な574名を選び,PPPDがPDより72分早く(P<0.001),出血量が284mL少なく(P<0.001),輸血が0.66単位少なかった(P=0.002)と述べ,他の周術期の因子や長期の結果は差はなかったとしている。PPPDはPDより手術時間が短く,出血量が少ない。そのほかの点について,両群の差を検討するにはさらに方法論的に強力な,大きなトライアルが必要だと述べている。
2) PPPDとPDの比較のRCTは4つの(英文)報告 7)〜9) (レベルII) があるのみである。それぞれ16対15例,37対40例と87対83例,64対66例と例数は少ない。
1つは台湾よりの報告である。Linら 7) (レベルII) のRCTでは16例のPPPDと15例のPDが比較された。対象は膵頭癌のほかに乳頭部癌なども含んでいる。手術合併症,手術死,手術時間,出血,輸血に違いはなかったが,胃排泄遅延がPPPDに多かった(6/16対1/15,P=0.08)。しかし,予後の検討はなされていない。
1つはスイスよりの報告である。Seilerら 8) (レベルII) のRCTでは37例のPPPDと40例のPDを比較している。彼らも対象として膵頭癌の他に乳頭部癌などを含んでいる。PPPDは有意に手術時間が短く,出血量が少なく,輸血量が少なかった。手術死亡に差はなかったが,PDでやや合併症が多かった。胃排泄遅延には差はなかった。予後では再発率,生存率に差はなかった。以上より,PPPDは広義や狭義の膵頭部癌として選択し得る術式であると述べている。しかし,予後の検討では経過観察期間は平均1.1年とやや短い。
1つはオランダからの多施設検討である。Tranら 9) (レベルII) は膵癌や傍十二指腸乳頭部癌に対して多施設による前向き試験を行った。年齢,性別,腫瘍原発,Stageなどの背景因子に2群間で差はなかった。出血量,手術時間,胃排泄遅延は両群間に差はなかった。手術関連死亡は5.3%であった。切除断端陽性はPDの12例,PPPDの19例に認めた(P=0.23)。長期生存に2群間に差はなかった(P=0.90)。以上よりPDもPPPDも膵癌や傍十二指腸乳頭部癌に対して同様に有効な治療であると結論づけている。
もう1つはスイスからの報告である。Seilerら 10) (レベルII) は1996年6月より2001年9月に66例のPDと64例のPPPDを対象とした。膵頭部癌以外の傍十二指腸乳頭部癌も含まれている。周術期の合併症,長期の生存率,QOL,体重変化に差はなかった。しかし,術後早期のQOLはPPPDがPDより良好であった。PPPDとPDは膵頭十二指腸領域癌の治療で同等に有効であった。
3) その他の報告はretrospective analysis 11)〜27) (レベルV) である。それらを以下にまとめる。
根治性の意味では両者の違いは胃周囲リンパ節(幽門輪)郭清と胃切除が問題となる。膵頭部癌の胃周囲リンパ節への転移は日本の『膵癌取扱い規約』第5版では6番が2群に,5番は3群となっている28)。リンパ節転移頻度は2007年に報告された日本膵癌全国集計では6番が4.1%,5番が1.1%と報告 11) (レベルV) されている。Gerdesら 12) によっても膵頭部癌では幽門輪周囲リンパ節転移は6%に過ぎなかった (レベルV) 。羽鳥ら 13) のPPPDについての検討でも6番郭清は可能で,PPPD術後胃周囲リンパ節再発はないとする報告 (レベルV) がある。胃切除の有無にかかわらず,PPPD後十二指腸再発(断端再発)はないとする報告 14) (レベルV) があり,根治度は変わらないとする報告が多い。
術中や周術期の因子についての検討がなされている。PDはPPPDより手術時間は長く 15),16) ,出血量が多い 15),16) とする報告 (レベルV) がある。入院日数はPPPDがPDより短い 15) とする報告 (レベルV) がある。しかし,手術時間,出血量,輸血量,入院日数に違いがないとする報告も多い。
術後合併症 15),16) ,手術死 15) については差がないとする報告 (レベルV) が多い。術後合併症としてPPPDで最も問題となる胃排泄遅延であるが,胃排泄遅延の定義が異なるため断定的なことはいえない。PPPDで術後早期の排泄遅延が多いとの報告 17) (レベルV) もあるが,ないとする報告 15),18),19) (レベルV) もある。
PPPDとPDの術後QOLの比較ではPPPDのほうがscale of social activity 20) や体重の変化 15),19)〜21) ,Alb値 19),21) ,Hb 値 21) ,総コレステロール値 21) が良いとする報告 (レベルV) があるが,一方,PS 13),22) ,体重の変化 13),17),22) ,Alb値 17) ,Hb値 17) ,総コレステロール値 17) に差はないとする報告 (レベルV) もある。拡大リンパ節郭清がQOLを障害したとの報告もある 23) (レベルV)
根治性の意味で最も問題となるのは予後である。再発率,再発形式においては差がないとする報告 19),28) (レベルV) が多い。生存率は両者で違いがないとする報告 13),16)〜19),22),24)〜26) (レベルV) が多く,PPPDがPDより不良とする報告は1つのみ 27) (レベルV) ある。


【明日への提言】
PPPDとPDの検討は膵頭部癌や乳頭部癌を広く含んだ癌を対象としたものが多く,早期や長期の合併症,QOLの検討もその定義が論文で異なる。根治性の検討においても長期観察したものは少ない。最近のメタアナリシスではPPPDがPDより手術時間が短く,出血量が少ないが,両者で予後は変わりないとの報告があるが,膵頭部癌にのみ絞り,術後早期や長期の合併症,栄養状態,膵機能,QOL,予後など強力で大きなRCTでの検討が望まれる。

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