ガイドライン

(旧版)科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009年版

書誌情報
 
CQ2 化学療法



CQ2-1 局所進行切除不能膵癌に対し,化学療法単独による治療は推奨されるか?

推奨
局所進行切除不能膵癌に対する化学療法単独による治療は選択肢の1つとして推奨される(グレードB)


【エビデンス】
局所進行切除不能膵癌に対しては従来,5-FUを用いた化学放射線療法が標準治療と考えられてきた。局所進行切除不能膵癌を対象として化学放射線療法と化学療法単独とを比べた主な研究には下記の報告がある(表3)。
1) 米国のGastrointestinal tumor study group(GITSG)は,局所進行切除不能膵癌43例を5-FUを用いた化学放射線療法を実施後,streptozotocin, mitomycin C, 5-FU(SMF療法)を行う群と,SMF療法単独群とに割り付けるランダム化比較試験を実施し,化学放射線療法実施群の生存期間が有意に良好であったことを1988年に報告している(生存期間中央値は化学放射線療法群が42週,化学療法単独群が32週)1)(レベルII)。5-FUを用いた化学放射線療法は,放射線療法単独2),3)あるいは対症療法4)と比べ有意に生存期間が良好であるとするランダム化比較試験が3本報告されており(レベルII),これら4本の報告より5-FUを用いた化学放射線療法が局所進行切除不能膵癌に対する標準治療と考えられてきた。
2) 米国のEastern cooperative oncology group(ECOG)は,局所進行切除不能膵癌91例を5-FUを用いた化学放射線療法を実施後,5-FUを投与する群と,5-FUによる化学療法単独群とに割り付けるランダム化比較試験を実施し,両群間には明らかな差がないことを1985年に報告している(生存期間中央値は化学放射線療法群が8.3カ月,化学療法単独群が8.2カ月)5)(レベルII)
3) フランスのChauffertらは,局所進行切除不能膵癌119例を5-FUとcisplatinを用いた化学放射線療法を実施後,ゲムシタビン塩酸塩を投与する群と,ゲムシタビン塩酸塩による化学療法単独群とに割り付けるランダム化比較試験を実施し,ゲムシタビン塩酸塩単独群の生存期間が有意に良好であることを2008年に報告している6)(レベルII)
4) フランスGroupe Coopérateur Multidisciplinaire en Oncologie(GERCOR)のHuguetらは,ゲムシタビン塩酸塩単独あるいはゲムシタビン塩酸塩を含む多剤併用化学療法の第II相あるいは第III相の前向き試験に登録された局所進行切除不能膵癌181例のうち,化学療法開始3カ月後に増悪を認めなかった128例に対して,主治医の判断で5-FUを用いた化学放射線療法を追加した72例と化学療法単独を継続した56例をretrospectiveに比較したところ,生存期間は化学放射線療法追加例のほうが有意に良好であることを2007年に報告し7)(レベルIII),現在これを検証するための第III相試験を実施している。

 表3 局所進行膵癌に対する主なランダム化比較試験(青色の段が化学療法単独群が設定された試験)
報告者 報告年 化学放射線療法 放射線療法 化学療法 維持化学療法 患者数 生存期間
中央値(月)
P値
Moertel2) 1969 40Gy+5-FU
-
-
40Gy
-
-
-
-
32
32
10.4
 6.3
< 0.05
GITSG3) 1981 40Gy+5-FU
60Gy+5-FU
-
-
-
60Gy
-
-
-
5-FU
5-FU
-
28
31
25
10.6
10.1
 5.7
< 0.01
< 0.01
ECOG5) 1985 40Gy+5-FU
-
-
-
-
5-FU
5-FU
5-FU
47
44
 8.3
 8.2
n.s.
GITSG1) 1988 54Gy+5-FU
-
-
-
-
SMF
SMF
SMF
22
21
10.5
 8.0
0.02
Shinchi4) 2002 50.4 Gy+5-FU
-
-
-
-
-
-
-
16
15
13.2
 6.4
0.001
Li 2003 50.4〜61.2Gy+5-FU
50.4〜61.2Gy+GEM
-
-
-
-
GEM
GEM
16
18
 6.7
14.5
0.027
ECOG 2005 59.4Gy+5-FU+MMC
-
-
59.4Gy
-
-
-
-
55
49
 8.4
 7.1
0.16
Chauffert 2008 60Gy+5-FU+CDDP
-
-
-
-
GEM
GEM
GEM
59
60
 8.6
13.0
0.03
Loehrer 2008 50.4Gy+GEM
-
-
-
-
GEM
GEM
GEM
34
37
11.0
 9.2
0.04

5) 米国のECOGは,局所進行切除不能膵癌71例に対してゲムシタビン塩酸塩を用いた化学放射線療法群と,ゲムシタビン塩酸塩による化学療法単独群とに割り付けるランダム化比較試験を実施し,化学放射線療法群の生存期間が有意に良好であることを2008年のASCOにおいて報告している8)(レベルII)以上のように局所進行切除不能膵癌に対する化学療法単独治療と化学放射線療法はそれぞれを支持するランダム化比較試験が報告されており,どちらかのみを単独で推奨することはできない状況と考えられた。近年の標準的化学療法剤であるゲムシタビン塩酸塩による化学療法を支持するランダム化比較試験は1本のみであるが,安全性や外来治療可能という観点からは化学放射線療法よりも推奨される治療選択肢であること,NCCNガイドラインにおいてはカテゴリー2Aとして推奨されていること,わが国においても第一選択としてすでに多くの施設で汎用されていることなどから,化学療法単独治療に対する本ガイドラインでの推奨度はグレードBとした。

【明日への提言】
優れた化学療法剤の開発により治療成績向上が期待されており,局所進行切除不能膵癌に対する化学療法の重要性は今後より大きなものになると考えられる。


【引用文献】
1) Gastrointestinal Tumor Study Group. Treatment of locally unresectable carcinoma of the pancreas:comparison of combined-modality therapy(chemotherapy plus radiotherapy)to chemotherapy alone. J Natl Cancer Inst 1988;80:751-755.
2) Moertel CG, Childs DS Jr, Reitemeier RJ, Colby MY Jr, Holbrook MA. Combined 5-fluorouracil and supervoltage radiation therapy of locally unresectable gastrointestinal cancer. Lancet 1969;2:865-867.
3) Moertel CG, Frytak S, Hahn RG, O'Connell MJ, Reitemeier RJ, Rubin J, Schutt AJ, Weiland LH, Childs DS, Holbrook MA, Lavin PT, Livstone E, Spiro H, Knowlton A, Kalser M, Barkin J, Lessner H, Mann-Kaplan R, Ramming K, Douglas HO Jr, Thomas P, Nave H, Bateman J, Lokich J, Brooks J, Chaffey J, Corson JM, Zamcheck N, Novak JW. Therapy of locally unresectable pancreatic carcinoma:a randomized comparison of high dose(6000 rads) radiation alone, moderate dose radiation(4000 rads+5-fluorouracil), and high dose radiation+5-fluorouracil:The Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 1981;48:1705-1710,
4) Shinchi H, Takao S, Noma H, Matsuo Y, Mataki Y, Mori S, Aikou T. Length and quality of survival after external-beam radiotherapy with concurrent continuous 5-fluorouracil infusion for locally unresectable pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:146-150.
5) Klaassen DJ, MacIntyre JM, Catton GE, Engstrom PF, Moertel CG. Treatment of locally unresectable cancer of the stomach and pancreas:a randomized comparison of 5-fluorouracil alone with radiation plus concurrent and maintenance 5-fluorouracil-an Eastern Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol 1985;3:373-378.
6) Chauffert B, Mornex F, Bonnetain F, Rougier P, Mariette C, Bouche O, Bosset JF, Aparicio T, Mineur L, Azzedine A, Hammel P, Butel J, Stremsdoerfer N, Maingon P, Bedenne L. Phase III trial comparing intensive induction chemoradiotherapy(60 Gy, infusional 5-FU and intermittent cisplatin) followed by maintenance gemcitabine with gemcitabine alone for locally advanced unresectable pancreatic cancer. Definitive results of the 2000-01 FFCD/SFRO study. Ann Oncol 2008;19:1592-1599.
7) Huguet F, Andre T, Hammel P, Artru P, Balosso J, Selle F, Deniaud-Alexandre E, Ruszniewski P, Touboul E, Labianca R, de Gramont A, Louvet C. Impact of chemoradiotherapy after disease control with chemotherapy in locally advanced pancreatic adenocarcinoma in GERCOR phase II and III studies. J Clin Oncol 2007;25:326-331.
8) Loehrer PJ, Powell ME, Cardenes HR, Wagner L, Brell JM, Ramanathan RK, Crane CH, Alberts SR, Benson AB III. A randomized phase III study of gemcitabine in combination with radiation therapy versus gemcitabine alone in patients with localized, unresectable pancreatic cancer:E4201. J Clin Oncol 2008;26:abstr 4506.


 

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