ガイドライン

(旧版)科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009年版

書誌情報
 
CQ1 診断法



CQ1-6 膵癌の病期診断(TNM因子)はどのようにするのか?

推奨
膵癌の病期診断(TNM因子)にはMDCTやEUSが勧められる(グレードB)


【エビデンス】
膵癌のTNM診断に関するprospectiveな報告は4編に過ぎない(表2)
EUSを主体とした膵癌のTNM診断に関する報告がいくつかあり,その中でprospectiveな報告が3編あった。2編はEUSとCTの比較1),2)(レベルIII),もう1編はEUS,ヘリカルCT,MRI,血管造影の比較3)(レベルII)の報告である。151例の連続した症例の中の81例の手術例を対象として,TN因子,血管浸潤,切除可能予測の正診率を比較したところ,全てEUSがCTを上回った1)と報告し(レベルIII),一方,80例の膵癌を含む120例の膵癌疑いで検討し腫瘍検出や腫瘍のstagingにはMDCT(注)よりEUSのほうが優れているが,リンパ節転移や切除可能の診断については同等である2)と報告している(レベルIII)。3編目は62例の開腹例を対象として原発巣,局所進展,血管浸潤,遠隔転移,TNMステージ,切除可能予測の正診率を比較したところ,原発巣,局所進展,血管浸潤,遠隔転移,TNMステージ,切除可能予測でヘリカルCTが最も高い正診率を,腫瘍径,リンパ節転移の評価でEUSが最も高い正診率で,決定解析において,この両者が最も信頼できる,コストのかからない診断法3)と報告している(レベルII)。ただしEUSに関してはretrospectiveな検討ながら89例を対象として,TN因子の正診率がそれぞれ69%,34%であったが,切除可能予測率が主に過診断のため46%に過ぎず正確ではない4)との報告もあった(レベルIVb)
他の検査法では,腹腔鏡を併施した腹腔鏡下US検査を用いた膵癌のTNM診断に関する報告がいくつかあった。その中で1編は体外式US,腹腔鏡US,CTのprospectiveな比較5)(レベルIII)(表2),もう1編は単独検査6)(レベルIII)の報告である。前者は50例の膵癌を含む膵頭部領域癌を対象として,T因子の特異度はそれぞれ64%,100%,47%,M因子の特異度はそれぞれ29%,94%,33%で,総合的な切除可能予測の正診率もCTの79%に対して腹腔鏡USは97%と最も信頼できる検査5)と報告している(レベルIII)。後者はCT等で遠隔転移を除く膵癌35例を対象として,TNM各因子およびTNMステージの特異度がそれぞれ80%,76%,68%,68%6)と報告している(レベルIII)。しかし腹腔鏡下USは現時点では広く行われていない。最近,遠隔転移である肝転移に対して造影超音波検査での検討が進められている。
CQ4-1の中のImamuraらの報告にあるごとく,外科的手術適応の境界となるStage IVaでの外科切除手術と化学放射線療法のRCTによる検討の中で,術前画像診断でStage IVaとされた81例中39例(49.4%)が開腹所見で過剰もしくは過少診断であり,術前画像での進行度診断が困難であることを示している。
膵癌の病期診断として期待される新しい検査法としては,CTとPETを融合したPET-CTスキャン7)があるが(レベルIVb),正診率の点でまだ広く実用化されていない。結局,膵癌のTNM診断に関するprospectiveな報告は上記の4編しかなく,現時点で膵癌の病期診断(TNM因子)には,MDCT,EUSが勧められると考えられる。

 表2 各種検査法による切除可能予測(前向き試験)
報告者 検査法
感度 特異度 正診度
 Gress FG, et al1)
EUS
CT
95%
97%
92%
19%
93%
60%
 DeWitt J, et al2)
EUS
MDCT
98%
86%
90%
90%
97%
87%
 Sorinano A, et al3)
EUS
CT
MRI
Angio
23%
67%
57%
37%
100%
97%
90%
100%
67%
83%
75%
71%
 John TG, et al5)
US
CT
Lap US
Angio
23%
66%
83%
62%
56%
54%
93%
64%
80%
79%
97%
82%


【明日への提言】
正確な病期診断はいまだに困難であるが,いくつかの画像診断を総合的に判断するのが現実的である。実際には従来の画像解像度で上回るMDCTを中心に,US,EUSで判断することが多い。
(注)マルチスライスCTと同義語で,検出器を多列で並べることにより広いスキャン範囲・短いスキャン時間・細かい空間分解能をもつCT。

【引用文献】
1) Gress FG, Hawes RH, Savides TJ, Ikenberry SO, Cummings O, Kopecky K, Sherman S, Wiersema M, Lehman GA. Role of EUS in the preoperative staging of pancreatic cancer:a large single-center experience. Gastrointest Endosc 1999;50:786-791.
2) DeWitt J, Devereaux B, Chriswell M, McGreevy K, Howard T, Imperiale TF, Ciaccia D,Lane KA, Maglinte D, Kopecky K, LeBlanc J, McHenry L, Madura J, Aisen A, Cramer H,Cummings O, Sherman S. Comparison of endoscopic ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer. Ann Intern Med 2004;141:753-763.
3) Soriano A, Castells A, Ayuso C, Ayuso JR, de Caralt MT, Gines MA, Real MI, Gilabert R, Quinto L, Trilla A, Feu F, Montanya X, Fernandez-Cruz L, Navarro S. Preoperative staging and tumor resectability assessment of pancreatic cancer:prospective study comparing endoscopic ultrasonography, helical computed tomography, magnetic resonance imaging, and angiography. Am J Gastroenterol 2004;99:492-501.
4) Ahmad NA, Lewis JD, Ginsberg GG, Rosato EF, Morris JB, Kochman ML. EUS in preoperative staging of pancreatic cancer. Gastrointest Endosc 2000;52:463-468.
5) John TG, Wright A, Allan PL, Redhead DN, Paterson-Brown S, Carter DC, Garden OJ. Laparoscopy with laparoscopic ultrasonography in the TNM staging of pancreatic carcinoma. World J Surg 1999;23:870-881.
6) Durup Scheel-Hincke J, Mortensen MB, Qvist N, Hovendal CP. TNM staging and assessment of resectability of pancreatic cancer by laparoscopic ultrasonography. Surg Endosc 1999;13:967-971.
7) Beyer T, Townsend DW, Brun T, Kinahan PE, Charron M, Roddy R, Jerin J, Young J, Byars L, Nutt R. A combined PET/CT scanner for clinical oncology. J Nucl Med 2000; 41:1369-1379.


 

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