ガイドライン

(旧版)科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009年版

書誌情報
 
CQ1 診断法



CQ1-5 膵癌における細胞診,組織診の適応と意義は?

推奨
1. 各種の画像検査により膵腫瘤の質的診断がつかない症例では,治療開始にあたり組織もしくは細胞診による確定診断が望ましい。確定診断法として超音波ガイド下穿刺吸引細胞診・組織診,CTガイド下穿刺吸引細胞診・組織診,超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診・組織診,ERCP下膵液細胞診,ERCP下組織診などがあり,患者と施設の状況から適切な方法を用いる(グレードB)
2. 超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診は腹部超音波検査やCTなどで腫瘤を捉えることが困難な病変に対しても有用である(グレードC1)
3. 遺伝子検索は細胞診・組織診の補助的診断として有用である(グレードC1)


【エビデンス】
1.細胞診
(1)超音波ガイド下穿刺吸引細胞診(US-FNA)およびCTガイド下穿刺吸引細胞診(CT-FNA)
US-FNAおよびCT-FNAの膵腫瘤性病変に対する膵癌診断の感度はそれぞれ74~87%1)~3)(レベルV)および78~98%4)~7)(レベルV)で,特異度はともに100%である。合併症は1.6~4.9%に発生しており,そのほとんどが施行時の疼痛であり,その他に急性膵炎,迷走神経反射,嚢胞出血,無症候性血腫などがある1),4),7)(レベルV)
US-FNAおよびCT-FNAの適応は画像診断で膵癌が疑われる膵腫瘤性病変であり,良悪性の鑑別を目的に施行される。非腫瘤病変に対しては感度は17%8)(レベルV)と低下し,有用とはいえない。
(2)超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診(EUS-FNA)
EUS-FNAの膵腫瘤性病変に対する膵癌診断の感度は80~97%,特異度は82~100%である9)~13)(レベルV)
合併症は1.2~6.3%に発生しており,急性膵炎,誤嚥性肺炎,腹痛,消化管出血などを認めたが,重篤な合併症は認めていない11)~15)(レベルV)
US-FNA,CT-FNAとの診断能の比較においてEUS-FNAの評価はまだ確定していないが,CT-FNA陰性例やUS,CTで捉えることが困難な病変に対する診断能ではEUS-FNAが優れている16)~18)(レベルV)
(3)その他
術中FNA19)(レベルV),ERCP 下細胞診20),21)(レベルV),膵管ブラッシング細胞診20)(レベルV),経口膵管内視鏡細胞診22)(レベルV),PTBD 下胆汁細胞診23)(レベルV)などさまざまなアプローチによる細胞診が行われており,感度は53~93%であるが,評価はまだ確定していない。

2.遺伝子検索
膵癌の診断において,採取された検体に対しK-ras遺伝子変異2),8),9),24),25),26)(レベルV) の検索を加えることで感度が上昇し,診断能の向上に寄与すると考えられる。その他,MUC27)(レベルV),p5320),28)(レベルV),膵液テロメラーゼ活性29)(レベルV),膵液中DNAのメチル化30)~32)(レベルV)などが診断に有用であるとの報告があるが,評価はまだ確定していない。
遺伝子診断の適応は検体量が少ない場合や細胞診陰性例において補助診断として有用である9),26)(レベルV)。ただし,良性疾患においても陽性を示すことがあるため,その扱いに注意が必要である8),26),33)(レベルV)

3.最終病理診断
膵癌が疑われ膵切除を施行された症例でも,5~10%は切除標本に膵癌が証明されず,炎症性疾患などであったという報告がある34)~36)(レベルV)
膵腫瘍のなかには少ないながらも他臓器癌の転移もあり,化学療法など治療法が異なってくることがある。その場合,確定診断にEUS-FNAが有用という報告がある37)(レベルV)

【明日への提言】
種々の画像診断により膵癌と診断され切除された病変において良性疾患が5~10%存在すること,膵癌患者に対する手術侵襲が大きいことを考慮すると,少なくとも画像診断で膵癌の診断に難渋する場合には,病理組織学的な確定診断を試みることが望ましい。組織採取に伴う偶発症も存在するが,その程度や頻度と手術侵襲を勘案すれば組織採取が勧められる。組織採取の方法はいくつか存在するが,患者の病態を考慮して最も安全で確実な方法を選択することが重要である。採取方法の優劣を示す明らかなエビデンスはないことより,組織採取の手段は患者および主治医によって決定されるべきである。遺伝子検索についてはいまだ研究段階であり今後の発展が期待される。

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