ガイドライン

(旧版)科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009年版

書誌情報
 
CQ1 診断法



CQ1-4 膵癌を疑った場合,次に行うべき検査は何か?

推奨
1. 膵癌の治療方針決定のためには質的診断が必須で,行うよう強く勧められる(グレードA)
2. 膵癌はUSおよびCT(造影が望ましい)を行い,必要に応じてMRCP,EUS,ERP,PET を組み合わせるよう強く勧められる(グレードA)


【エビデンス】
1.CT(造影も含む)とUS
CTは病変の大きさ,位置や拡がりが捉えられるばかりでなく,造影剤の造影効果より病変の血流動態が把握できることから,質的診断において欠くことのできない検査である。ただし,造影剤を使用しない単純CTの単独使用は膵癌の診断には適さない。USは低侵襲でありCTより分解能が高いこと,ある程度の質的診断が可能であることから最初に行われる検査である。
USはCTとほぼ同等の成績1)(レベルV)2)(レベルIVb)3)(レベルI)と考えられるが,超音波造影剤の使用や小病変の描出には有利である。造影USの病変検出能は87%でCTは79%であったと報告4)(レベルIVb)されている。また,2cm以下の病変は,造影剤を用いないUSとCTの比較においてUSの感度が57%でCTの感度は50%であり5)(レベルIVb),造影USでは感度が95%とCTの感度68%に比し有意に高い6)(レベルV)。一方,CTは診断装置の発達により,小さいスライス幅やDynamic CTの撮像が可能となり,造影剤を用いないUSより高い診断能を有するとの報告1)(レベルV)2)(レベルIVb)3)(レベルI)もある。このようにUSとCTは低侵襲で高い病変検出能を有することから膵癌の質的診断の最初に行うべき検査と考えられる。

2.ERP,MRCP
正常の膵管像を呈する膵癌は3%未満であると報告7)(レベルV)されており,CT,USなどの他の検査において診断できない場合に施行されるべき検査である。一方,膵炎においても膵管像に変化がみられることからERPにおける感度は70〜86%,特異度は67〜94%と報告8)(レベルIII)9)(レベルIVb)されている。MRCPはERPとの比較試験において感度および特異度に有意差が認められないが,低侵襲であることを理由にMRCPを推奨する報告8)(レベルIII)がなされている。また,MRCP単独の検討であるが感度が95%,特異度が82%との報告10)(レベルIVb)もあることから,MRCPの診断能はERPとほぼ同等と考えられる。

3.EUS
超音波内視鏡は消化管のガスの影響を受けることがほとんどないこともあり,感度86〜100%,特異度58.3〜97%,正診率93%と比較的良好な成績9),11),12)(レベルIVb)13)(レベルV)が報告されている。しかし,ドプラーによる血流の評価を付加したEUSとCTとの比較検討を行った報告14)(レベルV)やDynamic CTとEUSとの比較11)(レベルIVb)でも両者に差は認めていない。したがって,膵癌の質的診断におけるEUSはCTを凌駕する検査法とは考えられない。

4.PET
PETは良悪性の診断において保険適用が認められることから良悪性の鑑別に用いられており,感度は82〜92%と報告15)(レベルV)16)(レベルIVb)されている。CTより感度が優れているとする報告もみられるが,腫瘍径が2cmを超える病変の感度が100%であるのに対して2cm以下では68. 8%と低下するとの報告17)(レベルV)もあり,小病変に対する診断能が問題である。CT単独の検査に対してPETの上乗せ効果があると報告18)(レベルI)されている。しかし,費用対効果について検討がされていないことから,USやCTで診断が困難な場合に用いられる検査と考えられる。

【明日への提言】
血中膵酵素,腫瘍マーカー,US,CT(造影も含む)で膵癌が疑われ,これらの画像所見等から質的診断が可能であれば,さらなる画像検査は必須ではない。膵癌による閉塞性膵炎の間接所見としての血中膵酵素の上昇には特に注意を要する。質的診断に至らない場合にはMRI(MRCP),EUS,ERP,必要に応じてPETなどの検査を組み合わせ総合的に診断していくべきである。小さい膵癌では,これらの検査を駆使しても現在の画像解析能力では腫瘤の描出が困難なことも多い(図1〜5)。間接所見で膵癌が強く疑われる場合には,細胞診や組織診による確定診断(CQ1-5)を専門施設において行うことが望ましい。

図1 図2
図3 図4

図5
図1 超音波検査にて体部主膵管(矢頭)の軽度拡張を認めるが,腫瘤は不明瞭である。
図2 腹部CTでも軽度の主膵管拡張はあるものの,腫瘤自体は不明瞭であった。
図3 超音波内視鏡検査では尾側膵管の拡張とその乳頭側に腫瘤像が認められる。
図4 ERCPでは体部主膵管に狭窄と,尾側主膵管の軽度拡張が認められる。
図5 主膵管狭窄部へのERCP下ブラッシング細胞診にて癌陽性の所見が得られた。切除標本上は9mmの小膵癌であった。


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