ガイドライン

(旧版)科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009年版

書誌情報
 
CQ1 診断法


CQ1-3 膵癌を疑った場合,まず行うべき検査は何か?

 
  1. 血中膵酵素測定
  2. 腫瘍マーカー測定
  3. US
  4. (CT)

推奨
1. 血中膵酵素は膵疾患診断に重要だが,膵癌に特異的ではない(グレードC1)
2. CA19-9を含む腫瘍マーカー測定は膵癌診断や膵癌フォローアップに勧められる(グレードB) が,早期膵癌の検出には有用ではない(グレードC1)
3. USは膵癌の最初のスクリーニングに勧められる(グレードB)が,検診での検出率は低い (グレードC1)。主膵管の拡張や嚢胞が膵癌の間接所見として重要である(グレードB) 。このような所見が認められた場合は,すみやかにCT検査をはじめとする検査を行うことが強く勧められる(グレードA)
(膵癌診断におけるUS,CTに関する事項はCQ1-4を参照)
4. 上記検査で異常所見が認められるも膵癌の確定診断に至らない場合には,以後の定期的な検査と慎重な経過観察が勧められる(グレードB)


【エビデンス】
1.血中膵酵素
血中膵酵素にはアミラーゼ(膵型-アミラーゼ),リパーゼ,エラスターゼ1,トリプシンなどがある。いずれも膵臓疾患の診断には重要であるが,膵癌に特異的ではない。膵癌での血清アミラーゼ,エラスターゼ1の異常率は20〜50%1)(レベルV)2) (レベルIVb)であり,膵癌による膵管狭窄から随伴性膵炎が引き起こされるためと考えられる。
2.腫瘍マーカー
1) 膵癌検出のための腫瘍マーカーには,糖鎖抗原にCA19-9,Span-1,CA50,CA242,Dupan-2,TAG-72,尿中フコースなど,糖鎖以外の抗原にCEA,POA,TPSなどがある。これらの腫瘍マーカーは感度は良いが,特異度はそれほど高くなく,偽陽性も20〜30%と高い3)(レベルI) 。膵癌での陽性率は進行癌を除けば一般的に低く,2cm以下の膵癌でもCA19-9の陽性率が52%と半数に過ぎないため,早期膵癌の検出には有用ではない 4)(レベルIVb)。また,糖鎖抗原による腫瘍マーカーは,Lewis血液型陰性例では抗原が産生されないため偽陰性を示すので注意を要する。
   各腫瘍マーカーの膵癌検出感度は報告2),5),6)(レベルIVb)により多少異なるが,CA19-9が70〜80%,Span-1 70〜80%,Dupan-2 50〜60%,CEA 30〜60%,CA50 60%である。膵切除が施行された黄疸症例の多変量解析では,CA19-9上昇が膵癌診断において感度71%であった7)(レベルIVb)。他の腫瘍マーカー(CA242,尿中フコース,TPSなど)の膵癌検出率はCA19-9と比較し報告8),10)(レベルIVb)によってさまざまで評価は一定していないが,複数の腫瘍マーカーの組み合わせ測定で検出率が上昇する11)(レベルIVb)とされる。しかし,保険適応外のものが多く,一般的有用性は低い。臨床症状から膵癌が疑われた症例で,臨床症状,血中膵酵素,さらに多数の腫瘍マーカーを組み合わせた膵癌検出が試みられ,組み合わせ検定は最も感度の高いCA19-9の単独測定よりも検出率が高いと報告されている12)(レベルIII)
   最近,G-CSF,M-SCFなどの造血系サイトカインをはじめとする各種サイトカインの膵癌診断での有用性が報告されている13),14) (レベルIVb)。特に多種類のサイトカインとCA19-9の組み合わせ測定は膵癌と慢性膵炎の鑑別において感度98%,特異度96.4%と高い診断能が示されている15)(レベルIVb)。その他にRCAS1,CEACAM1などが検討されている16),17)(レベルIVb)
2) 膵癌患者の生存期間と腫瘍マーカーの陽性数や血中CA19-9値が相関する報告11),18)〜21)(レベルIVb)がある。また,膵癌切除後の再発診断8),21)(レベルIVb)や化学療法の治療効果判定にCA19-9やCEA測定が有用である22)(レベルIVb)
3.腹部超音波検査(US)
体外USは簡便で非侵襲な検査として,外来診療や検診において非常に有用である。しかし,腫瘍径の小さい膵癌や膵尾側病変は描出することが困難なことも多く検出しにくい。通常の職場検診でのUSによる膵画像の有所見率は約1%で,膵癌発見率は約0.06%以下と低い23)〜25)(レベルIVb)
   膵癌検出につながる間接所見として,主膵管の拡張(2mm以上)や嚢胞が膵癌の前駆所見26)(レベルIII)と考えられ,このような所見がみられた場合は,すみやかにCT検査をはじめとする次のステップへ診断を進めるべきである(CQ1-4参照)。また,その時点で膵癌診断が確定されない場合にも,定期的な血清学的検査と画像検査が膵癌の早期検出に有用である27)(レベルIVb)28)(レベルIVa)

4.血中遺伝子異常
膵癌組織では高頻度にK-rasやp53の遺伝子異常が確認されている。膵癌患者で血中K-rasの遺伝子異常やp53蛋白や抗p53抗体の上昇が認められるとの報告29)〜31)(レベルIVb)があるが,まだ評価は一定ではない。

【明日への提言】
腫瘍マーカーの評価は多くが進行膵癌での検討であり,早期の膵癌では異常値を示さないことが多い。また,検診で腫瘍マーカーとUSを行っても膵癌検出率は低く,費用対効果の点で問題がある。しかし,危険因子を複数で有するような多危険群に対して,血清学的検査とUS検査を定期的に施行することにより,膵癌の早期発見率が向上することが期待される。また,基準値内でも腫瘍マーカーに増加傾向がみられる場合には,US,CTを行うことが望ましい。

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