ガイドライン

(旧版)科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009年版

書誌情報
 
CQ1 診断法


CQ1-1 膵癌の危険因子は何か?

   危険因子
 
  1. 家族歴:膵癌,遺伝性膵癌症候群
  2. 合併疾患:糖尿病,肥満,慢性膵炎,遺伝性膵炎,膵管内乳頭粘液性腫瘍
  3. 嗜好:喫煙

推奨
1. 危険因子を複数有する場合は,膵癌検出のための検査を行うよう勧められる(グレードB)
2. 膵管内乳頭粘液性腫瘍(intraductal papillary mucinous neoplasms:IPMN)は癌へ進展することや膵癌を合併することがあるので,的確な診断と慎重な経過観察が勧められる(グレードB)


【エビデンス】
1. 膵癌患者の4〜8%は家族歴に膵癌があり1)(レベルI)2)(レベルIII)3),4)(レベルIVb),対照群に比べ13倍と高率である1) (レベルI)。また,遺伝性膵炎,家族性大腸腺腫ポリポーシス,Peutz-Jeghers 症候群,familial multiple mole melanoma症候群,家族性乳癌などの遺伝性疾患では膵癌発生率が高く1),5)〜7)(レベルI) 2)(レベルIII)8)(レベルIVb) ,遺伝性膵癌症候群とも呼ばれる。
   
2. わが国の膵癌登録報告3)(レベルIVb) によると,膵癌患者の既往歴では糖尿病が25.9%と最も頻度が高い3),4) (レベルIVb) 。わが国での糖尿病と癌に関する大規模疫学調査でも,糖尿病歴のある男性での危険率が1.85倍と高い9)(レベルIVa)。米国でも膵癌の糖尿病合併率が60〜81%と報告1)されている(レベルI)。多くの報告で糖尿病が膵癌の危険率を高めることが示されており,その危険率はおおよそ1.8〜2.1倍である1),10)(レベルI)11)(レベルIVa)
   血糖値からみた膵癌危険率は,空腹時血糖140mg/dL以上で約2倍12)(レベルII),50gブドウ糖負荷試験では1時間値120〜199mg/dLで約1. 6倍,200mg/dL以上で2. 15倍と上昇し,特に男性で顕著であった13)(レベルIVa)。高インスリン血症やインスリン抵抗性も膵癌危険率を高める14)(レベルIVa)
   
3. 肥満や過体重は膵癌危険率を増加させる。わが国で行われた大規模コホート研究によると,body mass index(BMI)が30kg/m²以上の20歳男性では,正常BMIの男性に比べ膵癌危険率が3.5倍増加するとの報告がある15)(レベルIVa)。諸外国では,BMIが5kg/m²増加すると膵癌危険率が1.12倍上昇するとの報告がある16) (レベルI) 。また,膵癌危険率をBMI 25kg/m²以下と比較するとBMI 30kg/m²以上で1. 81倍11) (レベルIVa),男性ではBMI 35kg/m²以上で2. 61倍,女性ではBMI 40kg/m²以上で2.76倍と著増する17) (レベルIVa)。ウエストヒップ比やウエスト周囲径と膵癌危険率との相関性も報告されている11),18) (レベルIVa)
   参考:BMI=体重(kg)/身長(m)2
   
4. 慢性膵炎の膵癌発生の相対的危険度は4〜8といわれ1) (レベルI),わが国でも慢性膵炎の膵癌発生率は一般人口に比べ10〜20倍高い19) (レベルIVb)
   
5. 遺伝性膵炎は,「同一家系に2世代以上にわたり複数の膵炎患者がいて,若年発症で胆石やアルコールの関与がない膵炎」と定義される。最近,いくつかの原因遺伝子が同定されてきた。このような遺伝性膵炎患者の膵癌発症危険率は健常人の53倍と報告5) (レベルI)される。若年発症膵炎では,膵炎の罹病期間が長期間にわたることから膵癌発生率が高い20) (レベルI)
   
6. 膵に生ずる嚢胞性疾患,なかでも分枝型IPMN(膵管内乳頭粘液性腫瘍)が膵癌の危険因子である可能性が近年指摘されている。Yamaguchiら21),22) は,良性であることが明らかな分枝型IPMN例においても,通常型膵癌を同時性あるいは異時性に合併することがあることを指摘した21) (レベルV)22)(レベルIVb)。主膵管型IPMNのみならず分枝型IPMNでもそれ自体が悪性化して浸潤癌へと進行することはよく知られており,Ueharaら23) は膵液細胞診の重要性を唱えている(レベルIVb)。Nakaizumiら24)は膵管拡張や小嚢胞の症例に膵液細胞診で診断できた上皮内癌を報告しているが,小嚢胞の中にはIPMNも含まれると思われる(レベルIVb)。Tadaら25)は分枝型IPMN80例とIPMNと確定できない嚢胞117例を平均3.8年追跡し,IPMNの癌化を2例,別の箇所の膵癌を5例発見して合計年率0.95%と報告している(レベルIVa)。Ueharaら26)は,1cm未満の分枝型IPMN 60例を平均87カ月経過観察した結果,IPMNの癌化2例の他に5例で膵の別の箇所に癌の発生を認め,年率1.1%の頻度であったこと,そのうち4例が切除可能であったことを報告している(レベルIVb)
   
7. 喫煙は膵癌危険率を2〜3倍に増加させる1),27) (レベルI) 2) (レベルIII) 11),28),29)(レベルIVa)。男性では禁煙により膵癌の22%は予防できると期待される20) (レベルI)
   
8. その他
   コーヒーと膵癌の関係は確定されていないが,用量依存性に膵癌危険率が増加するという報告がある28) (レベルIVa)30),31)(レベルI)。コレステロールの高摂取は低摂取に比べ膵癌危険率が上昇する32)(レベルIVa)。また,ヘリコバクターピロリ感染でも膵癌リスクの増加が報告されている33)(レベルII)



 表1 膵癌発症の危険率
  家族歴 膵癌 13倍
  遺伝性膵癌症候群 4.46倍
  合併疾患 糖尿病 1.8〜2.1倍
  肥満 BMI30以上では1.8倍
  慢性膵炎 4〜8倍
  遺伝性膵癌 健常人の53倍
  IPMN 0.95〜1.1%/年
  嗜好 喫煙 2〜3倍


【明日への提言】
膵癌患者の病歴調査から上記の因子を有する比率が高かったというエビデンスがある(表1)。膵癌の早期発見のためには無症状の危険因子群を検診することが望ましいが,上記の危険因子を1つでも有する対象数は膨大であり,また検診での検出率が極めて低いというエビデンス(CQ1-3)からは費用対効果に問題がある。したがって,現時点では,複数の危険因子を有する症例では膵癌発症も念頭においた慎重な経過観察と定期的検査(CQ1-3)が望ましい。
糖尿病,膵嚢胞や肥満の患者数が著しく増加しており,これらの疾患が膵癌危険因子群であることを十分に認識し診療にあたる必要がある(CQ1-2)。


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