ガイドライン

(旧版)前立腺癌診療ガイドライン 2006年版

書誌情報
第4章 外科治療

 
CQ10  恥骨後式前立腺全摘除術は経会陰式,腹腔鏡下手術より推奨される手術法である。

推奨グレード C
それぞれ手技に特有の弱点がある。

 背景・目的
一般的には恥骨後式前立腺全摘除術がよく施行されているが,フランスを中心に広まった腹腔鏡下手術が本邦でも導入されつつある。また会陰式前立腺全摘除術が施行される場合もある。どの手術手技が本当に良好な治療成績と低侵襲性を兼ね備えているかを検討した。

 解 説
現在,前立腺を摘出するアプローチとして恥骨後式前立腺全摘除術と会陰式前立腺全摘除術,腹腔鏡下手術がある。開腹手術では一般的に恥骨後式到達法が行われているが,これは会陰式では骨盤リンパ節郭清ができない点と,外科的切除断端陽性となる危険性が高いという理由によるとされているが1),2)(III),リンパ節郭清に関しては会陰式でも機器や術式の工夫で克服可能であると報告されている3)(III)
各手術法の優位性を強調する多くの報告は何らかの症例選択の上に,施行された結果であり,たとえば断端陽性率が他の手術により低い結果がでたとしても確実なエビデンスにはなり得ない。なぜなら,症例選択のバイアスが介在しており,各々の手技についての弱点,合併症についてはある程度の普遍性があると思われるが,優位性については無作為化試験でなければ結論できない。どの方法が本当に低侵襲で,高い治療成績を達成することが可能かについてのエビデンスはない。
現在ある程度のエビデンスのあると思われる各手術法における弱点,特徴的な合併症について以下にまとめた。
切除断端陽性率に差があるかという検討では各術式において部位に差があり,術式間で弱点がみられると報告されている4)(III)。具体的には恥骨後式前立腺全摘除術では尖部に,会陰式前立腺全摘除術では膀胱頸部に,腹腔鏡下手術では側後方に断端陽性が多い傾向があることである5)(III)
恥骨後式前立腺全摘除術に特有の問題としては出血が多いこと,術後鼠径ヘルニアの頻度が高いこと6),7)(III)があり,また年齢別に検討したコホート研究では呼吸器系,循環器系の合併症が多いとされている8)(III)
会陰式前立腺全摘除術では直腸損傷7)や便失禁などの直腸の合併症8)が特徴的である9)(III)
腹腔鏡下手術は,経験の浅い段階では合併症を起こす頻度が高い方法である10)(III)11)(II)12)(III)とされている。英国での腹腔鏡下前立腺全摘除術初期100例の報告では膀胱頸部狭窄2例,直腸損傷,出血にて開腹,尿漏による腹膜炎,尺骨神経障害,ポート部ヘルニア,麻痺性イレウスの各1例が報告されており13)(III),腹膜炎やイレウスは開腹手術ではあまり経験しない合併症である。またイタリアからの報告でも合併症が少ないとは言えず初期のデータにおいては失禁率か高いと結論している5)(III)。この手術は経験が浅い場合は合併症を起こす頻度が高く経験が必要と指摘されている5)(III)。技術の習得・改良と知識の普及により,ラーニングカーブを改善させることが可能であり,このことにより本術式の安全性・有用性を改善させると考えられる14)(III)ことが指摘されている。


 参考文献
1) Boccon-Gibod L, Ravery V, Vordos D, et al. Radical prostatectomy for prostate cancer:the perineal approach increases the risk of surgically induced positive margins and capsular incisions. J Urol. 1998;160(4):1383-5.
2) Weldon VE, Tavel FR, Neuwirth H, et al. Patterns of positive specimen margins and detectable prostate specific antigen after radical perineal prostatectomy. J Urol. 1995;153(5):1565-9.
3) Saito S, Murakami G. Radical perineal prostatectomy:a novel approach for lymphadenectomy from perineal incision. J Urol. 2003;170:1298-300.
4) Salomon L, Anastasiadis AG, Levrel O, et al. Location of positive surgical margins after retropubic, perineal, and laparoscopic radical prostatectomy for organ-confined prostate cancer. Urology. 2003;61(2):386-90.
5) Artibani W, Grosso G, Novara G, et al. Is laparoscopic radical prostatectomy better than traditional retropubic radical prostatectomy? An analysis of peri-operative morbidity in two contemporary series in Italy. Eur Urol. 2003;44(4):401-6.
6) Lodding P, Bergdahl C, Nyberg M, et al. Inguinal hernia after radical retropubic prostatectomy for prostate cancer:a study of incidence and risk factors in comparison to no operation and lymphadenectomy. J Urol. 2001;166(3):964-7.
7) Lance RS, Freidrichs PA, Kane C, et al. A comparison of radical retropubic with perineal prostatectomy for localized prostate cancer within the Uniformed Services Urology Research Group . BJU Int. 2001;87(1):61-5.
8) Lu-Yao GL, Albertsen P, Warren J, et al. Effect of age and surgical approach on complications and short-term mortality after radical prostatectomy - a population-based study. Urology. 1999;54(2):301-7.
9) Bishoff JT, Motley G, Optenberg SA, et al. Incidence of fecal and urinary incontinence following radical perineal and retropubic prostatectomy in a national population. J Urol. 1998;160(2):454-8.
10) Abbou CC, Salomon L, Hoznek A, et al. Laparoscopic radical prostatectomy:preliminary results. Urology. 2000;55(5):630-4.
11) Guillonneau B, el-Fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G, Vallancien G:Laparoscopic radical prostatectomy:oncological evaluation after 1,000 cases a Montsouris Institute. J Urol. 2003;169(4):1261-6.
12) Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, et al. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique:an analysis of the first 180 cases. J Urol. 2001;166(6):2101-8.
13) Eden CG, Cahill D, Vass JA, et al. Laparoscopic radical prostatectomy:the initial UK series. BJU Int. 2002;90(9):876-82.
14) Arai Y, Egawa S, Terachi T, et al. Morbidity of laparoscopic radical prostatectomy:summary of early multi-institutional experience in Japan. Int J Urol. 2003;10(8):430-4.

 

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