ガイドライン

(旧版)前立腺癌診療ガイドライン 2006年版

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第4章 外科治療

 
CQ2  限局性前立腺癌に対する前立腺全摘除術は最も根治の可能性が高く,長期予後が期待できる治療法である。

推奨グレード B
完全に切除できれば,根治できる可能性を最も秘めた治療法である。また完全切除できなくても前立腺全摘除術後に放射線治療あるいは内分泌療法を追加でき予後が最も期待できる治療の一つである。

 背景・目的
多くの専門家は,前立腺全摘除術が早期癌の局所根治を得るための第1選択の治療法であると考えている1)(II)。完全に切除できれば根治が可能であることは当然である。前立腺全摘除術が生存率を高く保障できる治療法の一つであることに疑念はない2)(III)3)(II)4),5),6)(III)。しかし他の治療法でも同様の根治性と生存率が期待できることが想定され,この点を検討した。

 解 説
臨床的限局性前立腺癌において前立腺全摘除術,根治的放射線治療,待期遅延内分泌療法の3種類の主要な治療方法を比較する目的で,いろいろな研究が行われているが,それぞれ評価法,評価時期,症例選択のバイアスなどの関係で結果はまちまちであり一概に結論できない7)(II)8)(IV)。治療法の差を解析するためのよくデザインされた臨床試験が何よりも必要である。
待期遅延内分泌療法との関連では,大規模なデータベースによる後ろ向き分析により,Gleasonスコアが2-4である癌の待期遅延内分泌療法における10年疾患特異的生存率は94%,Gleasonスコアが5-7である癌では75%であると報告された9)(III)。これは約6万人のpopulation based studyの結果とほぼ同等であった1)(II)。臨床病期T1b,T1c,T2,75歳以下,期待余命10年以上,高分化から中分化腺癌を選択基準にした前立腺全摘除術と待期遅延内分泌療法を比較した無作為化試験では,全死亡率では認められなかったが,前立腺癌特異的死亡率において統計学的有意差が認められ,追跡調査期間の中央値である6.2年後には前立腺摘除術が優位であった10)(II)。現在米国で前立腺全摘除術と待期遅延内分泌療法を比較する無作為化試験(PIVOT:Prostate Intervention Versus Observation Trial)が進行中である。PIVOTでは粗死亡率を主要エンドポイントとしているが,結果は報告されていない11)(不明)。
根治的放射線治療との比較ではPSA再発の定義が同等でなく,また近年dose escalationにより放射線治療の成績が向上しており12)(III),過去の成績の比較もあまり参考にならない。本邦で施行されたB2-CN0 M0症例に対する無作為化試験の結果13)(II),手術療法に10%のsurvival benefitがあるとされたが,放射線治療は64Gy程度で施行されており,このような条件では手術療法が有利であるという結果にすぎない。
このような現状では治療選択に関して,治療後の副作用,後遺症についても十分考慮する必要がある。限局性前立腺癌における前立腺全摘除術と待期遅延内分泌療法との比較で合併症およびQOL,精神面に関しては両群間に合併症の差を認めたが,QOLや精神面では特に差は認めなかったとされている14)(II)。前立腺全摘除術と放射線治療との比較では,治療後のQOLに差はないが各治療に特有の合併症がある15)(III)。尿失禁と勃起障害は有意に前立腺全摘除術群で高く,消化器症状は放射線療法群で有意に高いとされている16)(III)。特にdose escalationによる放射線治療では晩期有害反応の懸念があり,局所前立腺癌の予後が良好であることを考えると,若年者に適応する場合には治療に伴う安全性に関してエビデンスがまだ確立していないことを考慮する必要がある。前立腺全摘除術後の性機能については近年の長期観察では,機能が温存されていないことを指摘する報告が散見されてきている。両側の神経血管束を温存した場合でも56.0%がEDとなっており17)(III),大多数は,性機能が保持されておらず,何らかの術後サポートが必要との指摘がある18)(III)
現状では手術療法は長期生存が期待できる治療法の一つである。少なくとも手術療法を施行することで,現在の手術療法におけるmorbidity,mortality率を考慮すると,他の治療法と比較して著しく生命予後が低下することはないと思われる。前立腺全摘除術後にも放射線,あるいは内分泌療法を施行することが可能であり,その意味では他の治療法と比較すると長期生存が最も期待できる治療法ではあるが,不必要あるいは無駄な治療におわる危険性があり,最終的には待期遅延内分泌療法,放射線治療と比較して,その優位性に関して断定的な結論はできない10)(II)


補足
臨床病期T1b,T1c,T2において前立腺全摘除術と待期遅延内分泌療法を比較した無作為化試験10)に関してはN Engl J Med 352. 19 1977-84, 2005に10年での結果が発表されており(II),前立腺全摘除術は待期遅延内分泌療法と比較して疾患特異生存率,全生存率とも優れており,転移あるいは局所進行の危険を回避することができる治療法であると結論づけている(Bill-Axelson, Anna;Holmberg, Lars;Ruutu, Mirja;Haggman, Michael;Andersson, Swen-Olof;Bratell, Stefan;Spangberg, Anders;Busch, Christer;Nordling, Stig;Garmo, Hans;Palmgren, Juni;Adami, Hans-Olov;Norlen, Bo Johan;Johansson, Jan-Erik. Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Early Prostate Cancer. N Engl J Med. 352(19):1977-84, May 12, 2005.)。


 参考文献
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