ガイドライン

(旧版) 肝癌診療ガイドライン2009年版

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第5章 肝動脈化学塞栓療法(TACE)


CQ42 TACE/TAEに使用する塞栓物質は何を用いるべきか?

推 奨
従来,汎用されてきたゼラチンスポンジ細片はわが国では肝細胞癌のTACE/TAEには使用できなくなった。球状(1mmと2mm粒子径)の多孔性ゼラチン粒(ジェルパート®)や,POLYVINYL ALCOHOL(PVA)がわが国では使用可能である。
(グレードC1)

■サイエンティフィックステートメント
肝細胞癌に対するTACE/TAEに使用されてきた塞栓物質は固形塞栓物質の長期一時塞栓物質(1〜3週間で吸収)のゼラチンスポンジ細片であった(LF030801) Level 1b,LF071052) Level 4,LF102953) Level 6)。欧米では永久塞栓物質であるPVAを使用した施設も少なからず認められる(LF107254) Level 2b,LF108005) Level 3,LF110276) Level 2b)。近年は固形短期塞栓物質である degradable starch microspheres(DSM)を用いたTACE/TAEの報告も少数ながら存在する(LF121447) Level 2a)。なお,リピオドールを塞栓物質として認めるか否かは意見の分かれるところである(LF066878) Level 4,LF104519) Level 6,LF1046210) Level 2a)。1996年,厚生労働省より適応外使用の指摘を受けながら,これまでTACE/TAEに頻用されてきた止血用ゼラチンスポンジ(ゼルフォーム,スポンゼル)に代わり,2005年には無菌で規格化された球状塞栓物質である多孔性ゼラチン粒(粒子経1mmと2mm:ジェルパート®)がわが国では認可された。なお,ゼラチンスポンジ(スポンゼル)の血管内投与は2006年10月に禁忌とされた。多孔性ゼラチン粒は肝細胞癌に対するTACE/TAEには使用してよいが他臓器や肝細胞癌以外の他疾患に対するTACE/TAEには使用してはならない(LJ1000211),LJ1000412) Level 4)。日米欧の企業からアクリル,PVA,ゼラチン等,種々の素材からなる球状塞栓物質が市販され,肝細胞癌のTACE/TAE治療にも導入されてきている。球状塞栓物質としてはEmbosphere,DEBやsuperabsorbent polymer microspheres(SAP-MS)等が存在する(LF1074613) Level 2a,LF1214314) Level 4,LF1208715) Level 2a)。わが国では前述の多孔性ゼラチン粒以外の球状塞栓物質の肝細胞内投与は許可されていない。

■解 説
肝細胞癌に対するTAEは1978年山田らの報告以来,広く世界に普及した術式である(LF071052) Level 4)。TACE/TAEの塞栓物質としては肝細胞癌の阻血壊死を得るには十分な塞栓持続期間を有する吸収性固形粒状塞栓物質に位置づけられるゼラチンスポンジ細片が汎用されてきた。この医療用ゼラチンスポンジは動脈内投与は適応がなく,細片化の調整が煩雑であり,細菌感染のリスクが指摘されてきた。2006年8月1日から球状多孔性のゼラチン粒(1mmと2mm径)がわが国では保険採用となった。その結果,わが国では現在,肝細胞癌に対するTACE/TAEの大多数は多孔性ゼラチン粒を使用して施行されている。その治療効果や副作用の発現率はゼラチンスポンジ細片を用いたそれらと大差がないという短期間での成績が報告されている(LJ1000412) Level 4)。PVAは米国では広く用いられているが,PVAとゼラチンスポンジ細片によるTACE/TAE効果の比較がなされた論文は少ない(LF108005) Level 3,LF107254) Level 2b)。PVAとEthiodolに溶解した抗癌剤を用いたTACEと抗癌剤注入後ゼラチンスポンジ粒子を用いたTACE群間での生存率は,ほぼ同様である(LF108005) Level 3)。PVAの難点は粒子が結合してカテーテル内の詰まりや近位塞栓を起こすリスクがあることである。巨大な動・門脈短絡を有する肝細胞癌に対する TACE/TAEでは超選択的エタノール注入がゼラチンスポンジ細片注入に比して有意に有用であることが判明している(LF110276) Level 2b)。近年,アクリル,PVA,ゼラチン等各種の素材からなる球状塞栓物質が多種類開発された。いずれも,ミクロン単位の粒子型別に販売され,標的血管に応じた選択が可能である。現在,球状塞栓物質には血管を塞栓するだけではなく,塞栓物質に薬剤のロード・除放を容易にするDEBが開発され,肝細胞癌の臨床にも導入されてきた。DEBはロードされた抗癌剤(ドキソルビシン)が腫瘍内に高濃度に残り末梢血に流出しないことが薬物動態学的にも証明されている。したがって,副作用の少ない治療効果の高い治療法であるとの短期成績がでている。リピオドールエマルジョン(ドキソルビシン)を用いた Lip-TACEとDEBを用いたTACEのRCT比較の結果が待たれる(LJ1000412) Level 4,LF1214314) Level 4,LF1208715) Level 2a,LF1074613) Level 2a)。

■参考文献
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