ガイドライン

(旧版) 肝癌診療ガイドライン2009年版

書誌情報
 
第5章 肝動脈化学塞栓療法(TACE)


CQ41 どのような症例がTACE/TAEのよい適応か?

推 奨
TACE/TAEは肝障害度A,Bの進行肝細胞癌(手術不能で,かつ穿刺局所療法の対象とならないもの)に対する治療法として推奨される。化学塞栓される非癌部肝容積の非癌部全肝容積に占める割合と残肝予備能を考慮したTACE/TAEが推奨される。
(グレードA)

■サイエンティフィックステートメント
TACE/TAEが治療対象となり得る肝細胞癌は肝動脈造影像で腫瘍濃染像を有する,いわゆる古典的肝細胞癌(中分化,低分化肝細胞癌)もしくは一部の早期肝細胞癌である(LF066871) Level 4,LF104512) Level 6,LF108043) Level 6)。1990年代中頃までは切除不能と判断された肝細胞癌の大多数はTACE/TAE療法が施行されていた(LF071054) Level 4)。最近では切除不能肝細胞癌でかつ穿刺局所療法の対象外とされている進行肝細胞癌がTACE/TAEの適応となっている(LF062835) Level 1b,LF104512) Level 6,LF108043) Level 6)。1990年代に前述の進行肝細胞癌に対するTACE/TAEと対症療法群を比較したRCTが5編報告された(LF023136) Level 1b,LF023327) Level 1b,LF027458) Level 1b,LF029599) Level 1b,LF0373410) Level 1b)。いずれも抗腫瘍効果(腫瘍縮小,AFP低下,門脈腫瘍塞栓出現頻度低下等)は認めるも,予後向上には何ら寄与しないとの報告であった。これらの対象群はChild分類のCやOkuda分類のIIIを含んだものも存在し,TACE/TAEは選択性のないほぼ全肝に施行されたものであった。定期的に全肝をTACE/TAEすることにより,早期肝不全死した症例がこのような結果をもたらしたものと考えられた(LF0192011) Level 1a,LF0581812) Level 2b)。2000年代に入りRCT論文が2編報告され,TACE/TAEが対症療法に比し前述の抗腫瘍効果および生存率向上に寄与すると述べている(LF0189913) Level 1b,LF062835) Level 1b)。進行肝細胞癌に対するTACE/TAE治療の有用性に関するエビデンスレベルの高い論文は認めるが,適応基準に関するエビデンスレベルの高い論文は存在しない。諸外国における肝細胞癌に対する現在のTACE/TAE療法の適応および位置づけはわが国の2005年版ガイドラインの治療アルゴリズムとほぼ同様である(LF1014414) Level 6,LF104512) Level 6,LF1068615) Level 6,LF108043) Level 6)。BruixらはBarcelona Clinic Liver Cancer(BCLC)groupの肝細胞癌に対するTACEの適応は(1)Stage B(intermediate stage),4個以上,Child分類のA~B,Okuda分類のI~II,performance status 0~2,(2)StageC(advanced stage),performance status 1~2,門脈浸潤(-),N1(-),M1(-)と述べている(LF104512) Level 6)。高ビリルビン血症のない肝細胞癌破裂症例は『原発性肝癌取扱い規約』(第5版)のStage分類では,最も進行したstageIVに分類されているものが大多数である。肝細胞癌破裂症例に対する救急TACE/TAEは止血効果も高く,有用な治療法である(LF0678316) Level 4)。

■解 説
進行肝細胞癌に対するTACE/TAEは抗腫瘍効果は認めるものの,生存率には何ら寄与しないとのRCT(LF023136) Level 1b,LF023327) Level 1b,LF027458) Level 1b,LF029599) Level 1b,LF0373410) Level 1b)が1990年代に発表された。2000年代に入り,進行肝細胞癌に対するTACE/TAEは予後向上に寄与するとのRCTが2編認められる。この2編(LF0189913) Level 1b,LF062835) Level 1b)はいずれもOkuda分類のIII,Child分類のCは対象外とした論文である。うち1編は門脈内腫瘍塞栓を有する症例がLip-TACE群40例中9例,コントロール群39例中12例に含まれた論文である。1990年代のRCTに比して2000年代のRCTのTACE/TAE法がより選択的カテーテル挿入下に,非癌部肝組織の障害の少ない化学塞栓が施行されている。Cammaのメタアナリシス成績でも全体の2年死亡率は有意にTACE/TAEのほうが少ないが,TACEのほうがTAEに比して,より治療効果が高いという証拠は認められていない(LF0192011) Level 1a)。さらにRCTはもう少しTACE/TAEの方法(定期的か否か,カテーテルの選択性,使用薬剤)や腫瘍進展度(腫瘍の数と径等)を統一して行うべきであると述べている。ガイドライン2005年版出版以降,TACE/TAE治療と対症療法とのRCT論文は認められない。米国のInterventional Radiology学会(SIR)のガイドライン(LF108043) Level 6)やバルセロナのBCLCグループの多数のreview論文等が認められる。進行肝細胞癌の治療法や適応等は日本の2005年版ガイドラインとほぼ同様である(LF1014414) Level 6,LF1046217) Level 2a,LF1068615) Level 6,LF108043) Level 6)。近年球状塞栓物質のDEB(LF1074618) Level 2a,LF1214319) Level 4)やイットリウム90(90Y)等をガラス球体にマウントして注入するradioembolizationが欧米では施行されている。従来のTACE/TAEと,これらの治療法とのRCTはなされていない(LF104512) Level 6)。今後の成績待ちの状態である。前述RCT論文での進行肝細胞癌に対するTACE/TAE禁忌の病態としては,performance status 3以上,高齢者(75~80歳以上),非代償性肝硬変合併(消化管出血,難治性腹水,肝性脳症,細菌感染),高度血液凝固系障害,腎障害,などを有する症例である(LF023136) Level 1b,LF023327) Level 1b)。腫瘍側からみると,脈管内腫瘍塞栓(特に門脈内腫瘍塞栓)を有する症例は禁忌とする報告が多い(LF071054) Level 4,LF104512) Level 6)。しかしながら,肝機能障害が軽度の高度進行症例(脈管内腫瘍塞栓を有する症例や10cm以上の巨大肝細胞癌症例)でもTACE/TAEを中心とした他治療法との併用療法で長期生存可能症例も存在する(LF1026220) Level 2a, LF1058421) Level 2a, LF1078822) Level 2b)。肝切除不能肝細胞癌に対するLip-TACE(リピオドールエマルジョンとゼラチンスポンジ使用)の予後向上に寄与する因子のprospective cohort studyが高安らにより(LF1046217) Level 2a)報告された。日本肝癌研究会全国集計の8,510症例の大規模な検討による多変量解析が行われた論文である。その結果,(1)本法は切除不能肝細胞癌に対する安全な治療法であり,5年生存率は25%である。(2)同治療法による独立した予後因子はi )肝障害度,ii )Stage分類,iii )AFP値(401ng/ml以上,未満)であることが判明した。進行肝細胞癌に対するTACE/TAEの今後の課題としてBruix(LF104512) Level 6)は以下のように述べている。(1)今後1,000例以上の無治療コントロール群を設定することは無理であるが,今までのdataやongoing dataを集めて検討すべきである。i )治療の対象選択の改善,ii )新しい塞栓物質の開発,iii )効果的な抗癌剤の開発,iv )異なった種類のモダリティーを用いた連続した治療(併用療法)等が今後のTACEの進歩,確立に連なる。(2)経カテーテル治療は既に確立された良好な治療法であるが,その有効性をさらに生かせる新たなる局面が多々存在する。

■参考文献
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