ガイドライン

(旧版) 肝癌診療ガイドライン2009年版

書誌情報
 
第2章 診断およびサーベイランス


第3節 画像診断

CQ11 肝細胞癌の画像診断において造影剤使用は必要か? 
また,どのように造影剤を用いるべきか?


推 奨
CT,MRIなどの画像診断において造影剤使用は必須である。動脈相が特に有用であり,CTにおいては遅延相の有用性も高い。
(グレードA)

■サイエンティフィックステートメント
CTHAを用いた研究で,臨床的に悪性とされる肝細胞癌が周囲の肝組織より動脈血流が増加することは,かなり以前から知られている(LF062091) Level 3)。また,CO2を用いた超音波血管造影で,動脈血流の多い結節では腫瘍容積の倍加時間が平均70日,動脈血流に乏しい結節の平均は370日と,乏血性腫瘍の発育が遅いと報告されている(LJ033682) Level 3)。また,CTHA,CTAPを用いた最近の研究では,肝細胞癌の多段階発育を反映するように,異型結節から高分化肝細胞癌,中ないし低分化肝細胞癌の組織学的分化度と腫瘍内血流の変化の間の相関が捉えられている(LF062043) Level 2a,LF057244) Level 2a)。これら動脈血流に富む肝細胞癌が診断治療の主な対象になると考えられる。
CTではヨード造影剤,MRIでは細胞外液性ガドリニウム(Gd)造影剤を用いた動的観察(dynamic study)により,多血性肝細胞癌の検出率の向上が得られる。初期の頃の血管造影所見を基準とした研究でも,造影前と動脈相 CTの組み合わせで88%が診断されている(LF025385) Level 1)。その後の研究で,動脈相に遅延相を加えることでCTの診断率が上昇する(LF057106) Level 1)ことが判明した。MRIにおいても,多数の撮像法の中でdynamic studyの有用性が高く,多血性肝細胞癌の検出には動脈相が極めて重要である(LF058397) Level 1)。移植肝で摘出された肝を用いた検討では,肝細胞癌の検出率は高分解能 MRIが 76.9%,シングルヘリカルCTが53.8%,USが46.2%という結果となり,MRIが優れている(LF020018) Level 1)。動脈相の適切な撮影タイミングの個人差を最小限とするためには,すべての造影剤を注入するのに要する時間を固定するとよい(LF120829) Level 2a)。
MRIで用いられる超常磁性酸化鉄造影剤(SPIO)は,網内系細胞に取り込まれ肝実質の信号低下をもたらす。腫瘍部分には網内系細胞がなく,信号低下が起こらないことを利用して診断する。このSPIO-MRIによって,肝細胞癌の分化度とSPIOの取り込みがよく相関すると報告されている(LF0620210) Level 3)。肝細胞癌検出能についてだけみてみると,SPIOより細胞外液性Gd造影剤のほうが優れている(LF0218211) Level 1,LF0573412) Level 1)

■解 説
通常型の肝細胞癌の多くは腫瘍内の動脈血流が多く,これを検出するためには,CT,MRIによる診断において造影剤使用を欠かすことはできない。造影剤による病変の動的な把握が必須であり,特に動脈相が重要である。遅延相も診断能を上げるのに寄与している。造影前および造影3相(動脈相・門脈相・遅延相)にそれぞれ撮影するのが一般的であるが,この中で門脈相の診断的貢献度は低い。これらdynamic studyを施行するには,高速dynamic CTあるいは高速MRI装置を備えることが基礎的環境条件である。また,造影剤の3ml/sec程度の急速注入のため自動注入装置=インジェクターも同時に備える必要がある。動脈相の画質の個人差を最小限とするためには,体重に応じた造影剤総量を一定時間で注入し,注入終了15秒後付近をまたぐように撮影するか,大動脈への造影剤到達をトリガーとする仕組みを利用するとよいと考えられる。この造影剤使用にあたっては造影剤アレルギーの発生を考慮し,事前に患者に対する十分な説明と同意を得ることが必要であり,容態急変時の緊急処置の備えも万全でなければならない。肝細胞特異性造影剤であるGd-EOB-DTPAが2008年1月より使用可能となり,より高い診断能が期待されている。

■参考文献
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