ガイドライン

(旧版) 肝癌診療ガイドライン2009年版

書誌情報
 
第2章 診断およびサーベイランス


第3節 画像診断

CQ10 肝細胞癌の小結節の検出のために血管造影は必要か?

推 奨
肝細胞癌診断のためには血管造影は勧められない。
(グレードD)

■サイエンティフィックステートメント
Gold standardとして肝移植後の摘出肝を用いた論文9本と,切除肝(切除+生検,および切除+生検+臨床診断を含む)を用いた論文5本を用いて,病変単位とsegment単位に分けて各画像診断検査の診断能を検討した(表1)。

■病変単位
血管造影(DSA)における検出感度は,33~77%(LF121031) Level 1,LF004742) Level 1,LF100303) Level 1),大きさ別では>20mm;100%,10~20mm;38%,<10mm;12%(LF121031) Level 1)であった。
リピオドールCTの感度は,37~67.4%(LF058794) Level 1,LF004742) Level 1,LF103715) Level 1),大きさ別では>20mm;85.1%,10~20mm;53.3%,<10mm;0%(LF103715) Level 1)で,血管造影とほぼ同様の感度であった。
Dynamic CTの検出感度は,53.8~78.6%(LF020016) Level 1,LF105467) Level 1,LF103715) Level 1,LF100238) Level 1,LF057739) Level 1,LF1005110) Level 1)で,ガドリニウム(Gd)を用いたdynamic MRIの感度55~76.9%(LF0620011) Level 1,LF100238) Level 1,LF105467) Level 1,LF020016) Level 1)とほぼ同様であった。血管造影やリピオドールCTに比較してやや高い感度を呈した。20mm以上の病変についてみると,CTでは 82~100%(LF057739) Level 1,LF103715) Level 1,LF100238) Level 1,LF105467) Level 1),MRIは80~100%(LF0620011) Level 1,LF100238) Level 1,LF105467) Level 1)と共に高い感度であった。10~20mmでは,CTで 33.3~65%(LF103715) Level 1,LF105467) Level 1),MRIで50~89%(LF0620011) Level 1,LF105467) Level 1)で,MRIはCTと同等ないしそれ以上の感度を示した。10mm以下ではCTで 0~45.1%(LF103715) Level 1,LF105467) Level 1,LF1005110) Level 1)とばらつきがあり,MRIの感度(33~34%)(LF0620011) Level 1,LF105467) Level 1)との比較は困難であった。
血管造影下CTにおけるCTAPのみの感度は75~85%(LF100303) Level 1,LF004742) Level 1)で,CTまたはMRIと比して同等またはそれ以上の感度であった。

■Segment単位
Segment単位の感度は,病変単位の感度と比較して全般的に高かった。MDCT(multidetector row CT)の全病変の感度は91.3%(LF1004512) Level 1)で,Gd-MRIの81~90%(LF1042313) Level 1,LF0575214) Level 1),超常磁性酸化鉄造影剤(SPIO)を用いたSPIO-MRIの74~90.2%(LF1042313) Level 1,LF1004512) Level 1)と比較してほぼ同等であり,CTAPとCTHAの併用検査は前三者と比して,同等ないしそれ以上の感度を示した。
20mm以上の結節では,MDCT,Gd-MRI,SPIO-MRIでほぼ90%以上が検出され,その感度もほぼ同等であった。10~20mmで,MDCTとGd-MRIは同等で,前二者の感度と比較してSPIO-MRIはやや低く,CTAPとCTHAの併用検査はやや高かった。10mm以下ではGd-MRIの感度がMDCTやSPOI-MRIに比べて高かった。一方,CTAPとCTHAの併用検査は,Gd-MRIに比して高い感度であった。

■解 説
各画像診断検査の検出感度を知ることは,肝細胞癌のサーベイランスおよび治療のアルゴリズムを理解するうえで重要である。ラジオ波焼灼療法や肝移植のように,病変の大きさと病変数によって適応が決まる場合,2cm前後の検出感度を把握して検査を進める必要がある。各画像検査法の診断能を調べる場合,摘出肝または切除肝(切除肝+生検等を含む)をgold standardとして,感度,特異度を検討するが,切除肝は摘出肝に比して感度は一般に高くなる。摘出肝ないし切除肝を用いた研究の長短については文末に記載した。病変単位の検討では,特異度の算出ができないため,代わりに陽性的中率(PPV)を表1に記載した。一方,segment単位の検討では特異度の算出が可能で,画像診断間の比較が可能である。
今回,摘出肝と切除肝を一緒にして各画像検査の診断能を調べた(表1)。その結果,血管造影とリピオドールCTの感度はほぼ同等であったが,dynamic CTやMRIに比してやや低く,侵襲性を考慮するとその優位性は低いと考えられた。dynamic CTとdynamic MRIの感度は,ほぼ同等であった。CTAPのみでは,CTやMRIと同等ないしそれ以上の感度を示した。
大きさ別にみると,2cm以上では,ほぼすべての検査で80%以上の感度を示していた。1~2cmではMRIはCTと同等ないしそれ以上の感度を呈していた。1cm以下ではMRIのほうがCTより感度が高かった。しかし,1cm以下の病変になると,MRIでは動門脈短絡などの偽病変(false positive lesion)の頻度が増加するとの報告がみられる(LF0620011) Level 1)。CTAPとCTHAの併用検査を用いた病変単位の検出感度は報告されていない。
Segment単位の検討は,同一症例を用いて2つ以上の画像検査の診断能を比較する目的で行われる。CTAPとCTHAの併用検査は,2cm以下の病変で他の検査法に比して高い感度を示し,1cm以下では,MRI同様に偽病変との鑑別が必要になる。1cm以下の病変に対して,2005年に発表された米国肝臓病学会のガイドライン(LF1214115))では「フォローアップ」が勧められているが,画像診断の今後の進歩と相まってさらに検討されていくと考えられる。
今回採用した論文は,肝細胞癌の画像診断基準として,「dynamic CT/MRIの動脈相(早期相)で濃染,門脈相ないし平衡相(遅延相)で低吸収(信号)ないしwashoutを呈する病変」を対象としており,動脈相,門脈相,平衡相を通じて等ないし低吸収(信号)を呈する頻度の高い早期肝細胞癌(LF1213816) Level 1)や結節内結節像を呈する肝細胞癌(LF1214517) Level 1),および異型結節(dysplastic nodule)(LF1214018))は,検討対象としていない。
今回採用した論文中,肝細胞癌の組織診断基準が5論文で記載されていた。3論文(LF121031) Level 1,LF105467) Level 1,LF0620011) Level 1)がInternational Working Party(LF1214018))を,2論文(LF058794) Level 1,LF020016) Level 1)がFerrellら(LF1213919) Level 1)の診断基準を引用していた。また,リピオドールCTの3論文中,リピオドールのみの使用が2論文(LF058794) Level 1,LF103715) Level 1),リピオドール+抗がん剤+/-gelatin spongeの使用が1論文(LF004742) Level 1)にみられた。
各画像検査の診断能について,gold standardとして摘出肝または切除肝を用いた場合の長短は次のように考えられる。(1)通常,病変感度は切除肝のほうが摘出肝に比して高い。その理由として,手術では発見できない小さい癌巣が,摘出肝では発見できるためと考えられている。摘出肝で得られる感度のほうが精度はより高いとされている。しかし,(2)最終画像検査から肝移植までの期間(平均期間の範囲;32日~6カ月,表1)が,切除例に比して一般に長い。移植までの待機期間中に新たな病巣が発生すると,術前画像診断では偽陰性となるため,感度の低下になる可能性がある。また,(3)欧米における肝移植の主たる目的は,進行した肝硬変例(Child-Pugh分類のC)であり,肝細胞癌は従である。画像診断能は,肝硬変が高度になるほど低下する。一方,切除は,肝機能の良好な症例(Child-Pugh分類のA)に行われることが多い。(4)切除された肝の割面と,CT/MRIの断層面の対比は比較的に容易であるが,摘出肝は体外において体内と同様な3次元的解剖形態の保持が困難であり,病変の同定においてCT/MRIとの比較が必ずしも容易でない。(5)摘出肝におけるスライス厚が,一般に切除肝に比して厚くなる傾向があり,小さい病変ではその中に埋没する可能性がある。

■参考文献
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表1 肝細胞癌の病変単位とsegment単位別にみた各画像検査の診断能
表1 肝細胞癌の病変単位とsegment単位別にみた各画像検査の診断能

 

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