ガイドライン

(旧版) 肝癌診療ガイドライン2009年版

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第2章 診断およびサーベイランス


第3節 画像診断

CQ9 肝細胞癌の治療前検査としてどの画像診断を選択するか?

推 奨
肝細胞癌診断のためにはdynamic CTまたはdynamic MRIが勧められる。
(グレードA)

■サイエンティフィックステートメント
主として肝移植のために摘出された肝の病理組織学的結果に基づいた研究を集めて肝細胞癌の各種画像診断法の患者単位の検出感度と特異度をまとめたsystematic review(LF100921) Level 1)によると,超音波検査(US)は感度60.5%(95%信頼区間44~76)特異度96.9%(95~98%),シングルスライスのdynamic CTは感度67.5%(55~80%)特異度92.5%(89~96%),MRIはdynamicとSPIOが区別なく扱われて感度80.6%(70~91%)特異度84.8%(77~93%)とされており,超音波検査は感度が低く特異度が高い傾向を示す。一方,リピオドールを肝動脈から選択的に注入し腫瘍内への取り込みを観察するリピオドールCTは,患者単位で感度89%,特異度88%(LF006062) Level 1)と報告されている。また,リピオドール塞栓術治療後の結節の再発評価についてのCT,パワードプラー超音波検査,MRIの比較検討では,1年後の局所再発の有無を基準として結節単位の感度/特異度がそれぞれ76.0%/67.6%,34.0%/100%,100%/100%であり,MRIの優位性が高い(LF019323) Level 1)。
近年,超常磁性酸化鉄造影剤(SPIO)を用いたSPIO-MRIがCTより高感度との報告がある(LF018954) Level 1,LF109385) Level 1)が,MDCTとSPIO-MRIとの比較では差がない(LF100456) Level 1,LF109567) Level 1)。SPIO-MRIと通常のガドリニウム(Gd)を用いたdynamic MRIの比較では,dynamic MRIのほうが優れている(LF021828) Level 1,LF057349) Level 1)。SPIO-MRIとdynamic MRIの組み合わせは,各々の単独より優れ,CTAPとCTHAの組み合わせをも上回る可能性がある(LF1042310) Level 1)。multi-detector row CT(MDCT)が本格的に普及して久しいが,2007年10月の段階でMDCTとdynamic MRIを直接比較検討した論文は出ていない。MDCTで,5mm未満のスライス厚を用いてもその検出感度に大きな改善はないとの報告がある(LF0571111) Level 1)。

■解 説
病変検出に関する検査間の優劣比較には感度だけでなく特異度も必要であるが,論文によってその定義が異なっているので注意すべきである。我々が本来知りたいのは結節単位の感度・特異度であるが,結節単位の検討においてはtrue negativeが一意的に定義できないため,著者の恣意的な定義次第でいかようにも特異度が変わってしまうので,客観的な優劣比較は困難である。一方,患者単位の検討は,結節単位の検討よりも感度が高くなってしまうが,特異度を一意的に定義できるので検査間の優劣比較には向いている。最近では双方の中間に位置するsegment単位の検討を用いた論文が散見されるが,患者単位の検討より感度は低く特異度は高くなることに注意したい。残念ながらColliらのsystematic reviewは主に患者単位の検討による感度・特異度を引用していながら,一部に結節単位の検討が混在している。
多血性肝細胞癌に対するdynamic CT,dynamic MRIの検出感度は共に高い。多血性肝細胞癌の診断にはヘリカルを用いたdynamic CT,またはdynamic MRIを用いるべきであろう。MRIとCTの比較では,現状ではほぼ同等,あるいはMRIが優れるとの評価が一般的である。肝細胞癌の患者が繰り返し検査を受けることを想定し,また,両者がほぼ同等の検出能と仮定すれば,X線被曝のないdynamic MRIが有利である。しかしながら,質の高いdynamic studyを行えるMRI装置は高速CT装置に比べその普及が遅れており,すべての施設でdynamic MRIを行えるわけではないので,dynamicCTに頼らざるを得ない。腎機能の低い患者ではdynamic CTやdynamic MRIを施行しにくいので,SPIO-MRIにも一定の価値があると考えられる。腹部超音波検査は,肝の全領域をくまなく評価することが困難であるため感度が低いものの,高い特異度を生かした補助的役割を担うことができよう。肝細胞特異性造影剤であるGd-EOBDTPAが2008年1月より使用可能となり,より高い診断能が期待されている。

■参考文献
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