ガイドライン

(旧版) 肝癌診療ガイドライン2009年版

書誌情報
 
第2章 診断およびサーベイランス


第1節 サーベイランス

CQ6 肝細胞癌に対する定期的スクリーニングはどのように行うべきか?

推 奨
超音波検査と腫瘍マーカーの併用による肝細胞癌スクリーニングを軸とし,肝硬変症例などの超高危険群ではdynamic CTまたはdynamic MRIを併用する。
(グレードB)

2〜6カ月間隔での腫瘍マーカーと超音波検査を軸に,dynamic CT/MRIを併用した定期的スクリーニングを行うと,肝細胞癌が単発の小結節の段階で検出される可能性が高まる。
(グレードC1)

■サイエンティフィックステートメント
肝細胞癌スクリーニングにおいてAFP測定と比較し,超音波検査が肝細胞癌検出感度は高い(肝硬変患者対象:LF019821) Level 2a,LF026872) Level 2a,LF026893) Level 2a,HBVキャリア対象:LF037274) Level 2a)が,特異度に明らかな差はなかった(LF026893) Level 2a,LF037274) Level 2a)。また超音波検査単独と超音波検査+AFP測定併用によるサーベイランスには検出感度に有意差が認められない(LF037274) Level 2a)とする一方,肝硬変症例における検討では超音波検査単独あるいはAFP測定単独より両者の併用が肝細胞癌の検出頻度が高まるとの報告(LF026893) Level 2a)もある。
慢性肝炎,肝硬変症例のスクリーニングにおける肝細胞癌の超音波診断の感度,特異度はそれぞれ78〜90%,93〜93.8%と報告(LF026893) Level 2a,LF037274) Level 2a,LF030695) Level 4)され,超音波検査で検出されない肝細胞癌は横隔膜下などの死角に存在する場合や,粗造な背景肝を有する症例に多い(LJ034716) Level 1)。超音波検査の検出能は MRI,CTより劣るとの報告(LF061987) Level 1,LF020018) Level 1,LF008079) Level 1)が多く,近年,肝移植症例の摘出肝を対象とした検討では,超音波検査による肝細胞癌の結節検出感度は20.5%と低く(LF0186710) Level 2b),特に2cm以下の結節の検出能が低い(LF0040611) Level 3,LF0186710) Level 2b)と報告されている。しかし,2cm以下の小結節を対象とした検討で超音波検査が MRI,CTと比べ小結節性病変の検出能に優れているとの報告もある(LF0223112) Level 1)。
3カ月,6カ月,1年間隔などスクリーニング間隔の違いによる肝細胞癌検出率の違いを検討したRCTは存在しない。慢性肝炎,肝硬変症例ともに定期的なAFP,超音波検査によるスクリーニングを受けて検出された肝細胞癌は,有症状で検出された肝細胞癌と比べ明らかに単発症例が多く(LF019821) Level 2a,LF026872) Level 2a,LF0246213) Level 2a),腫瘍径も小さい(LF0246213) Level 2a,LF0211414) Level 3,LF0382215) Level 3)。肝硬変症例における2カ月毎のAFP測定と3カ月毎の超音波検査では65%が2cm以下で検出され(LF0294516) Level 2a),また慢性肝疾患症例における4カ月毎,6カ月毎のAFP,超音波検査によるスクリーニングでは,それぞれ93.3%(LF0187117) Level 4),80.4%(LF019821) Level 2a)が単発で検出される。4カ月毎のAFP,超音波検査によるスクリーニングでは検出時の腫瘍径は平均18.3mmである(LF0187117) Level 4)。肝硬変症例による6カ月毎のAFP,超音波検査によるスクリーニングでは75〜86.7%が単発で検出(LF019821) Level 2a,LF026872) Level 2a,LF0246213) Level 2a)され,その中には検出時全例3cm以下であると報告(LF0390518) Level 2a)するものもある。3〜12カ月毎の両者併用によるスクリーニングでは58%が単発症例である(LF0390518) Level 2a)。

■解 説
超音波検査と腫瘍マーカーによる肝細胞癌サーベイランスが,それぞれの単独検査によるサーベイランスより明らかに優れているとの報告はない。少なくとも併用することで感度は改善するため現在わが国ではスクリーニングの手段として一般的に用いられているが,診断能の向上につながっているかは明確ではない。
定期的スクリーニングの適切な間隔をEBMに基づいて設定することは困難であるが,2〜6カ月毎に腫瘍マーカーと超音波検査による定期的スクリーニングを行うと,肝細胞癌が単発・小結節で検出される可能性が高く,また肝細胞癌の倍加時間の点からも妥当ではないかと思われる。
画像診断として超音波検査は死角が存在することや,背景肝が粗造なエコーパターンを呈する肝硬変状態では腫瘍の検出能,特に2cm以下の腫瘍の検出能が十分とはいえないことから,肝細胞癌スクリーニングとして超音波検査だけではなく,CT,MRIなどの他の画像検査を併用することで検出能が高まることが期待される。ただし実際に肝細胞癌サーベイランスにCTまたはMRIを併用した検討は少なく,どの程度の間隔でCT,MRIを併用することが検出感度,治療機会の改善,生存率の改善につながるかを検討した研究はない。十分なコストベネフィットを得られるか不明であるという問題が残されているが,超高危険群に対しては6カ月から1年に一度CT,MRIを併用することでより単発,小結節の段階で検出できる確率を高めることが期待できる。

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