ガイドライン

(旧版) 肝癌診療ガイドライン2009年版

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第2章 診断およびサーベイランス


第1節 サーベイランス

CQ4 定期的肝細胞癌スクリーニングは,どのような対象に行うべきか?

推 奨
肝細胞癌の危険因子は,肝硬変,C型慢性肝炎,B型慢性肝炎,男性,高齢,アルコール摂取,肥満,糖尿病である。その中でもC型慢性肝疾患患者,B型慢性肝疾患患者,および非ウイルス性の肝硬変患者は肝細胞癌の定期的スクリーニングの対象として推奨される。
(グレードB)

■背 景
肝細胞癌は,地域集積性の著しい癌であり,B型肝炎ウイルスおよびC型肝炎ウイルスの関与と環境因子の影響が大きいとされる。わが国においても肝細胞癌患者の約85%は,B型あるいはC型慢性肝疾患患者である(第17回原発性肝癌追跡調査報告)。ウイルス要因以外にも男性,高齢,アルコール多飲,喫煙,アフラトキシン,肥満,糖尿病などが肝発癌の危険因子とされている。これら肝細胞癌の危険因子について検討した。

■サイエンティフィックステートメント
B型肝炎ウイルス(HBV)の持続感染は,最も大きい肝発癌の危険因子である。HBVキャリアは,非キャリアと比較し,223倍の発癌リスクを有している(LF072091)Level 2a)。HBVキャリアの中でもHBe抗原陽性者は,HBe抗原陰性者と比較してより高い発癌リスクを有している(相対危険度6.3倍)(LF072052) Level 3,LF038253)Level 2a,LF072084) Level 3,LF072065) Level 3,LF038776) Level 3,LF071987)Level 3,LF071998) Level 2a)。B型慢性肝疾患患者の中でも肝硬変患者は,さらにリスクが高い。
C型肝炎ウイルス(HCV)の持続感染も,HBV感染と並んで最も大きい発癌リスクの一つである。特にわが国を含む一部の先進国では,肝発癌の第一の原因となっている(LF072029) Level 4)。C型肝炎を背景とした発癌の特徴は,そのほとんどが肝硬変を経てから発癌を認める点にある(LF0357510) Level 2a,LF0240411) Level 2b)。C型肝硬変の発癌率は,国によって違いがあるが,年率3~8%と極めて高率である。
肝硬変は,HBV,HCVの両ウイルスが陰性の場合でも肝発癌のリスクとなる。原発性胆汁性肝硬変(PBC)においては,ScheuerのIII期あるいはIV期には発癌が認められるが,I期およびII期においては,極めて稀である(LF0363312) Level 2a,LF0716713)Level 2a)。
肝細胞癌が,男性に多い癌であることは,各国の統計資料からも明らかである。男性に多い原因として,肝炎の罹患率の違い,アルコール摂取量の違い,アンドロゲンの影響などが推定されている。
アルコール多飲,アルコール性肝硬変が肝発癌の危険因子であることを示唆する多くのデータがあるが,量依存性なのか,閾値が存在するのかについては未解決である(LF0720714) Level 3,LF0720415) Level 3,LF0720316) Level 3,LF0719317) Level 3,LF0719418) Level 3)。また,アルコールは,B型およびC型慢性肝炎・肝硬変においても肝発癌のリスクを増加させる(LF0719418) Level 3)。
喫煙が肝発癌の危険因子になるかについては,肯定する論文と否定的な論文が相半ばしており,決着はついていない(LF0720714) Level 3,LF0720415) Level 3,LF0720316)Level 3,LF0719418)Level 3,LF0718219)Level 3,LF0719520)Level 3)。
肥満と肝細胞癌との関連を調査した大規模研究が2編あり,デンマークで行われた研究では,非肥満者に比して危険度が1.9倍(LF1209321) Level 3),アメリカで行われた前向き研究では,肥満者(BMI>35kg/m²)における肝細胞癌死亡リスクは,男性で4.52倍,女性で1.68倍であった(LF1209422) Level 2a)。わが国では,非代償性肝硬変患者を対象にした分岐鎖アミノ酸(BCAA)製剤の予後改善をend-pointとした研究におけるサブグループ解析でBMI25以上の患者に肝発癌が多く認められた(LF1209623)Level 2a)。
2型糖尿病と肝発癌関係について,スウェーデン,デンマーク,北米の糖尿病患者を対象として行われた大規模コホート研究の結果,糖尿病は肝発癌リスクを2~4倍にすると報告されている(LF1209724)Level 2b,LF1209825)Level 2b,LF1209926)Level 2b)。わが国では,Matsuoらが九州地区の225人の患者を対象に行ったcase-control研究で,糖尿病の存在は,年齢・性とは独立した危険因子(オッズ比2.5倍)である,と報告している(LF1210027) Level 3)。
非アルコール性脂肪肝炎(NASH)と肝発癌の関係について,Marreroらは,105人の肝細胞癌患者の背景因子について調査し,HCV関連が51%と最も多く,次いで29%が特発性肝硬変,さらにその半数がNASHであったと報告している(LF1210128)Level 2b)。わが国では,Hashimotoらが247例のNAFLD症例を経過観察し,肝硬変症例中に10例の肝細胞癌合併を認めた。肝線維化の進行したF3~4症例の5年間の累積発癌率は,20%であった(LF1210229)Level 2b)。

■解 説
肝発癌の危険因子は,おのおのが独立しており,危険因子が増えるに従って連続的に肝細胞癌の発生率が増加すると考えられる。本来は,これら危険因子をスコア化し定量的に評価することが望ましいが,現在のところ十分に検討されたシステムは存在しない。また,スクリーニングを開始すべき年率発癌率の閾値も設定されるべきであるが,これも現在のところ,困難である。よって,従来のB型・C型慢性肝疾患および種々の原因による肝硬変を肝細胞癌スクリーニングの対象にすることとした。

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